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ARTIGOS

COR - CENTRO DE ORTOPEDIA E REABILITAÇÃO

Displasia Congênita e do Desenvolvimento do Quadril

   A displasia congênita do quadril (DCQ) geralmente abrange a sub-luxação (luxação parcial) da cabeça do fêmur. O quadril esquerdo costuma ser mais acometido que o direito, e o envolvimento bilateral é mais comum que aquele que afeta apenas o quadril direito.

   Foram propostas várias teorias para explicar as causas da displasia congênita do quadril, inclusive fatores mecânicos, frouxidão articular induzida por hormônios, displasia acetabular primária e herança genética. O parto com apresentação pélvica, com as forças mecânicas da flexão dos quadris, pode facilmente ser visto como uma causa de luxação da cabeça do fêmur.

O tratamento de displasia congênita ou displasia de desenvolvimento do quadril depende da idade do paciente e é delineado de acordo com o quadro patológico específico. Foram definidos cinco grupos de tratamento relacionados com a idade (1)recém-nascido, do nascimento aos 6 meses de idade; (2) criança de 6 a 18 meses de idade; (3) criança de 18 a 36 meses de idade; (4) criança de 3 a 8 anos de idade; e (5) pré adolescente e adulto jovem, com mais de 8 anos de idade.

Deformidade dos dedos menores, particularmente do segundo dedo, às vezes está relacionada com a instabilidade da articulação metatarsofalângica. Geralmente, as deformidades dos dedos menores ocorrem em mulheres que usam sapatos de salto alto, constritivos e atletas com sobrecarga excessiva em hiperextensão constante dos dedos. 

Os pacientes com sinovite e instabilidade da articulação metatarsofalângica geralmente têm uma evolução insidiosa, lentamente progressiva, de metatarsalgia, especialmente ao usar sapatos de salto alto e de formas inadequadas. Ocasionalmente, sintomas neurogênicos podem estar presentes no segundo espaço inerdigital, com irradiação para o segundo e terceiro dedos. Alguns pacientes, especialmente atletas, podem lembrar uma lesão aguda em hiperextensão do pé que desencadeou o ciclo de dor. Inicialmente, a dor ocorre em posição ortostática, mas assim que os sintomas persistem alguns pacientes podem ter dor mesmo fora do apoio. 

Tratamento

Nas fases iniciais da sinovite quando deformidade mínima está presente, uma única injeção de cortisona intra-articular, antiinflamatórios orais, suportes metatarsais, esparadrapagem do dedo em uma posição neutra e uso de sapatos de sola rígida podem eliminar a dor e evitar deformidades. A adição de um suporte e uma palmilha ou uma barra transversa diretamente na sola do sapato podem ajudar a eliminar forças de extensão sobre o dedo.

Atrite Reumatóide de início Adulto

A artrite reumatóide é uma doença inflamatória sistêmica crônica, mais frequentemente comprometendo as pequenas articulações das mãos e pés, embora qualquer articulação sinovial possa ser afetada.

   A causa exata da artrite reumatoide permanece desconhecida. Durante os últimos anos, no entanto, o conhecimento da natureza e patogênese da doença aumentou, e o seu tratamento, clínica e cirurgicamente, foi aperfeiçoado. Este aperfeiçoamento no tratamento é mais evidente nos centros que empregam a abordagem de equipe e utilizam de modo completo os serviços de reumatologistas, cirurgiões ortopédicos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais para decidir o momento apropriado para os vários procedimentos e para ministrar tratamento antes, durante e depois da cirurgia.

   O quadro clínico da artrite reumatoide é caracterizado por sinovite e destruição articular. A sinovite tende a aumentar e diminuir iniciamente é tratada farmacologicamente.

Artrogripose múltipla congênita, ou contraturas múltiplas congênitas, é uma síndrome não-progressiva caracterizada por articulações deformadas e rígidas; atrofia ou ausência de músculos ou grupos de músculos; membros acometidos cilíndricos, fusiformes ou cuneiformes e com menos pregas cutâneas e tecido subcutâneo; contratura das cápsulas articulares e dos tecidos periarticulares; luxação das articulações, especialmente dos quadris e joelhos; sensibilidade e inteligência normais.A incidência de artrogripose é de 1 por 3.000 nascimentos vivos.

   As deformidades mais comuns do membro inferior são pé torto rígido e contraturas fixas dos joelhos por flexão ou extensão. Os principais problemas no membro superior geralmente são ombros rígidos, aduzidos e girados medialmente; contraturas do cotovelo; deformidades fixas graves e contraturas de articulações metcarpofalângicas e interfalângicas.

   O exame clínico é a melhor modalidade para o estabelecimento do diagnostico. Os exames radiográficos avaliam a integridade do sistema esquelético, sobretudo na presença ou ausência de quadris ou joelhos luxados, escoliose e outras anomalias.

   O tratamento deve concentrar-se em obter a máxima função, elaborar um programa de exercícios de alongamento passivo para cada articulação contraída, que deve ser seguido por uso de talas seriado com talas termoplásticas feitas sob medida. Lembrando que poderá haver recidiva da deformidade.

As facetas articuladas são pequenas articulações que conectam as vértebras na parte posterior da coluna. Também são conhecidas como articulações Zigoapofisárias. Sua função principal é proporcionar estabilidade rotacional.

  Como qualquer outra articulação do corpo, as articulações facetárias podem originar dor, seja por processos de desgaste articular (artrodese facetária), seja por estados inflamatórios. O desgaste das articulações facetarias  é um processo normal do envelhecimento, apenas em algumas pessoas ele se torna um problema, provocando sintomas dolorosos. 

Sinais e sintomas

Cervicais

  A sintomatologia é de dor ao nível do pescoço e das escápulas. Esta pode se irradiar para perto dos ombros.

  A dor normalmente piora com a extensão do pescoço e durante a palpação local. 

Lombares

  Dor lombar que pode irradiar até a região posterior da coxa. Dor com piora a hiperextensão da coluna e melhora a flexão da coluna. 

Diagnóstico

  Radiografia

Avalia a artrose das articulações

  Ressonância magnética

Avalia a presença de líquido e grau de artrose facetária.

Tratamento

  Ainda não existem tratamentos para curar o desgaste das articulações. As técnicas têm por objetivo aliviar a dor crônica que se origina do desgaste ou inflamação das articulações facetarias.

Infiltração Facetária

  A infiltração facetária consiste em puncionar a articulação (ou pontos muito próximos da articulação) com uma agulha e aplicar medicações anestésicas e anti-inflamatórias no local. De certa forma, é um processo semelhante às infiltrações usadas no tratamento de patologias de joelho ou ombro. O objetivo do procedimento é o alívio temporário dos sintomas, embora, em alguns casos, esse alívio possa ser bastante duradouro. Além disso, um bom resultado com uma infiltração pode ajudar a selecionar o paciente para o procedimento de denervação por rádio – frequência. Está  é uma técnica percutânea, feita sem necessidade de hospitalização.

Denervação Facetária por Rádio-frequência

   Nesta técnica, um eletrodo em forma de agulha é colocado sobre os pequenos nervos que transmitem a dor das articulações facetárias desgastadas. Estes eletrodos são ligados a um aparelho de rádio-frequência, que fornece uma quantidade controlada de energia, fazendo a coagulação destes nervos. A destruição destes pequenos ramos nervosos leva a uma anestesia das articulações dolorosas.

  É bom frisar que os ramos nervosos destruídos no procedimento são minúsculos, estando envolvidos apenas com a dor das articulações facetarias. Não são os mesmos nervos que levam a sensibilidade e o movimento das pernas ou braços, por isso o procedimento é bastante seguro.

  A denervação facetária por rádio-frequência também é uma técnica percutânea, feita sem necessidade de hospitalização, e sua vantagem sobre a infiltração facetária é uma maior durabilidade dos resultados. 

Cirurgia de artrodese minimamente invasiva

  Paciente que apresenta dor associada a pequenas instabilidades a artrodese minimamente invasivas com sistemas dinâmicos apresentam bons resultados.

Fraturas

É comum a ocorrência de fraturas em crianças portadoras de doença neuromuscular, decorrentes de osteoporose por inatividade e quedas frequentes. Com estudos constataram a existência de uma redução significativa na densidade mineral óssea através de exame de densitometria óssea em meninos com distrofia muscular de Duchenne, com 44% de fraturas confirmadas. A maioria das fraturas são fraturas metafisárias e sem deslocamento, que se consolidam rapidamente.

Órteses

A sustentação da coluna costuma ser feita com um colete bivalvado de polipropileno revestido com espuma macia de polietileno de contato total anterior e posterior ou órtese tóraco-lombo-sacra com abertura anterior e preservação da lordose lombar. A sustentação ajuda o equilíbrio na posição sentada e pode tornar mais lenta, porém não impedir, a progressão da deformidade da coluna. As órtese para tornozelo e o pé ajudam a posicionar o tornozelo e o pé em uma posição plantígrada, objetivando impedir a ocorrência de deformidades progressivas em equino e equinovaro.

Sistemas para acomodação na posição sentada

 A deambulação é difícil e frustrante para a maior parte das crianças com grave doença neuromuscular, e pode ser necessária a utilização de cadeira de rodas. A cadeira – manual ou elétrica – deve ser cuidadosamente moldada. Uma cadeira estreita com um assento firme aumenta a apoio pélvico, e um encosto firme e leve extensão apóia a coluna. Suportes laterais para a coluna adaptados na cadeira poderão ajudar o equilíbrio na posição sentada, mas não impedirão a progressão na posição sentada, mas não impedirão a progressão da escoliose. Clínicas especializadas podem fornecer cadeiras especialmente adaptadas a cada paciente com diversas opções para uso diário. Tais cadeiras acomodarão qualquer deformidade da coluna e obliquidade pélvica existente.

Consolidação Retardada

A diferença entre consolidação retardada e pseudoartrose é principalmente de grau. Não se pode estabelecer arbitrariamente o tempo que levará para ocorrer consolidação em determinada fratura. A consolidação e considerada retardada quando a cicatrização não avançou na velocidade média para a localização do tipo de fratura (habitualmente, 3 a 6 meses).

   Frequentemente, a consolidação retardada pode ser considerada com êxito por um molde de gesso eficaz, que possibilita a máxima função possível. Frequentemente, nas extremidades superiores são possíveis apenas exercícios dos dedos e do ombro; na extremidade inferior, a sustentação do peso em um aparelho deambulatório bem ajustado muitas vezes acelera a consolidação. Esse tratamento conservador pode ter continuidade por mais 4 a 12 semanas.

 

Pseudoartrose

Não se justifica um diagnóstico de pseudoartrose até que evidência clínica ou radiográfica, demonstre que a consolidação foi interrompida, e que é altamente improvável a ocorrência de consolidação. O desenvolvimento da pseudoartrose provavelmente está mais relacionado à lesão aos tecidos moles que ao método de tratamento inicial.

   A incidência de pseudoartrose nos ossos longos caria de osso para osso e om os métodos de tratamento das fraturas agudas. Recentemente, com o uso mais frequente de pinos intramedulares com travamento para tratamento de fraturas agudas, as pseudoartroses depois de fraturas do fêmur tornaram-se raras, e por causa da frequência de fraturas expostas graves da tíbia, é provável que esse osso longo seja o local mais frequente de pseudoartrose.

 

Considerações antes da cirurgia

Deve-se considerar o tratamento sistêmico e local da fratura no tratamento de pseudoartroses; os fatores metabólicos e nutricionais devem ser aperfeiçoados, os pacientes encorajados a abandonar o tabaco e o álcool, e talvez haja necessidade de mudar os níveis de atividade dos pacientes antes do tratamento para pseudoartroses.

 

Fatores Complicadores da Pseudoartrose

   Pseudoartroses podem ser complicadas por infecção, má qualidade dos tecidos moles, fragmentos periarticulares pequenos ou deformidade significativa.

 

Infecção

   É preciso que cirurgião tenha considerável bom senso ao tratar uma pseudoartrose de fratura infectada. Três modos de tratamento inteiramente diferentes têm sido mais frequentemente recomendados para esse difícil problema.

Tratamento Convencional: Os objetivos desse tratamento são converter uma pseudoartrose infectada e secretante em uma pseudoartrose que fique sem drenagem durante vários meses e, em seguida, proporcionar a consolidação da pseudoartrose através do enxerto ósseo. Frequentemente, esse método de tratamento levará 1 ano ou mais para se completar , e comumente resulta em enrijecimento das articulações adjacentes.

Tratamento Ativo: O objetivo do método ativo consiste em obter precocemente a consolidação óssea, o que abreviará o período de convalescença e preservará os movimentos das articulações adjacentes. O primeiro passo é a restauração da continuidade óssea. Isso tem prioridade absoluta sobre o tratamento da infecção.

Método Ilizarov: Para eliminar, a infecção e obter consolidação, deve-se aumentar a vascularidade.  Nessa abordagem o objetivo concretiza-se por corticotomia e aplicação de seu fixador externo circular. Recomenda-se desbridamento aberto para remover segmentos necrosados e infectados totalmente antes da osteossíntese, com o objetivo de eliminar a lacuna óssea.

Fratura com consolidação viciosa é aquela que consolidou com os fragmentos em uma posição não-anatômica. Se a deformidade tem má aparência ou não, ela pode comprometer a função de diversos modos.

   Em geral, consolidações viciosas são causadas por redução imprecisa ou por imobilização ineficaz durante o processo de consolidação. Na maioria das vezes, esses problemas podem ser prevenidos pelo tratamento competente de fraturas recentes; contudo, em alguns casos ocorre consolidação viciosa, apesar do tratamento mais especializado.

   O objetivo da cirurgia para consolidação viciosa é restaurar a função. Embora a melhora da aparência da parte afetada possa ser igualmente importante para o paciente, raramente a cirurgia se justifica apenas por razões estéticas.

Falangens dos dedos do pés

Consolidação viciosa de fraturas das falangens dos dedos dos pés raramente causará suficiente incapacidade que justifique uma cirurgia. Entretanto, uma deformidade que esteja causando dor poderá ser facilmente corrigida por uma incisão lateral ou dorsal que não lesiona tendões. Pode ser suficiente osteotomia e alinhamento dos fragmentos. Contudo, para uma correção completa, talvez haja necessidade de ressecção ampla, que pode ser feita sem restrições, porque os dedos dos pés não requerem movimentos habilidosos.

 

Ossos Metatarsais

Se a consolidação viciosa do colo ou da diáfise de um metatarsal está causando incapacidade, na maioria das vezes os fragmentos estão angulados na direção da superfície plantar do pé, o que gera nessa região uma massa óssea; se a fratura se apresentava com grave comiuição, a massa pode simular um tumor. A cirurgia não deve ter por objetivo a restauração de uma posição e alinhamento perfeitos, mas apenas a correção da angulação, para que a sustentação do peso não cause pressão dolorosa sobre a planta do pé.

 

Patela

Os sintomas de uma fratura com consolidação viciosa da patela são semelhantes aos da condromalacia avançada. A incapacidade é proporcional ao grau de irregularidade da superfície articular da patela e da superfície articular correspondente do fêmur. Mesmo para uma consolidação viciosa relativamente recente, frequentemente o procedimento de escolha é uma patelectomia.

A doença de Dupuytren é uma fibroplastia proliferativa do tecido palmar subcutâneo, que ocorre na forma de nódulos e cordões, e que pode resultar em contraturas secundárias progressivas e irreversíveis das articulações do dedos.

   Aproximadamente 5% dos pacientes com contraturas de Dupuytren têm lesões semelhantes na fáscia plantar medial de um dos ambos os pés, conhecidas como doença de Ledderhose, e 3% conhecida como doença de Peyronie.

   A lesão tem sido relatada como mais frequente e grave em pessoas com diabetes melito ou com epilepsia. O comprometimento, embora frequentemente bilateral (45%), raramente e simétrico.

   A lesão habitualmente começa em linha com o dedo anular na prega palmar distal e progride até comprometer os dedos anular e mínimo. Desconforto é raro e habitualmente consiste em prurido ou dor ocasional, no início do desenvolvimento dos nódulos.

Tratamento

   O tratamento mais comum é o cirúrgico. Relatos sobre ensaios clínicos avaliando injeções de colagenase clostridial como tratamento não-operatório mostraram liberação imediata e acentuada da contratura das articulações metacarpofalângicas; entretanto, este tratamento ainda se encontra em experiência clínica atualmente. N a ausência da contratura, nenhum tratamento está indicado, porque os nódulos e cordões geralmente são indolores. O ideal é operar os pacientes quando sua doença está mais madura e a tendência de o trauma cirúrgico acelerar o processo de doença for menor.

Tratamento Pós- Operatório

   Um curativo compressivo é usado por 24 horas, depois substituído por um outro menor, e movimentos ativos da mão e dos dedos são encorajados. Uma tala noturna moldada à correção da contratura é usada durante 3 meses. 

Dedos em garra podem ser causados por doenças neuromusculares. Os músculos intrínsecos do pé, especificamente os interósseos, passam plantares ao eixo de rotação da articulação metatarsofalângica, promovendo flexão desta articulação. A perda da função intrínseca do pé leva a um desequilíbrio, permitindo que o extensor longo dos dedos estenda a articulação metatarsofalângica e o flexor dos dedos flexione as articulações interfalângicas.

   Embora as causas da deformidade de dedo em garra possam ser facilmente compreendidas, a maioria dos dedos em martelo não tem nenhum desequilíbrio intrínseco subjacente.

   Fatores comumente contribuintes para deformidade de dedo em martelo incluem o uso em longo prazo de sapatos mal adaptados. A compressão dos dedos dentro de uma forma apertada posiciona mal as articulações metatarsofalângicas e interfalângicas e, com o passar do tempo, pode levar a deformidades flexíveis e eventualmente fixas destas articulações. 

Tratamento

   O tratamento conservador do dedo em martelo geralmente e desapontador. Vários coxins e ataduras estão disponíveis comercialmente para reduzir a deformidade e aliviar a pressão sobre articulações dolorosas.

   Os procedimentos opratórios seguintes não são todos os disponíveis para tratar dedos em martelo, mais exatamente, eles são os procedimentos geralmente mais recomendados, pois há dados de acompanhamento que lhes dão suporte.

Síndrome do Compartimento

Murabak definiu síndrome do compartimento como uma elevação na pressão intersticial em um compartimento osteofascial, que resulta em comprometimento microvascular. Mais comumente, estão envolvidos compartimentos com estruturas fasciais ou ósseas relativamente não-complacentes, especialmente os compartimentos anterior e posterior profundo da perna e o compartimento volar do antebraço. Contudo, a síndrome do compartimento pode ocorrer em qualquer local em que o músculo esquelético esteja envolvido por uma quantidade substancial de fáscia, por exemplo, na nádega, coxa, ombro, mão, pé, braço, e músculos paraespinais lombares.

    As síndromes do compartimento podem ser classificadas como agudas ou crônicas, dependendo da causa do aumento da pressão e da duração dos sintomas.

 

Rupturas de Músculos e Tendões

   A causa mais frequente de ruptura parcial ou completa de um músculo ou tendão é a sobrecarga excêntrica da unidade musculotendínea. Outros mecanismos de lesão incluem: golpe direto com a borda cortante de um objeto, sobre um músculo ativamente contraído, e lacerações abertas.

   Sobrecarga muscular é definida como uma lesão indireta a um músculo, causando sobrecarga de tensão em um músculo passivo, ou sobrecarga excêntrica em um músculo em contração ativa.

   Um fator que contribui para a sobrecarga muscular é a fadiga. Que torna o músculo incapaz de absorver muita força excêntrica antes da sobrecarga. Outro fator que pode levar a este tipo de lesão muscular é a tensão intrínseca no músculo, especialmente naqueles que atravessam duas articulações, como os isquiotibiais, o reto femoral e o gastrocnêmio.

   Lesões musculares por sobrecarga são inicialmente tratadas com gelo, repouso e medicação anti-inflamatória; em seguida, o paciente cumprirá um programa de alongamento e fortalecimento progressivo, quando os sintomas desaparecerem. Se o paciente não conseguir recuperar completamente a flexibilidade e a força normal da unidade musculotendínea, haverá maior risco de lesão recorrente subsequente.

 

Lesões do Tendão do Calcâneo

Os mecanismos de ruptura do tendão do calcâneo considerados mais comuns são impulsão com a parte anterior do pé que está sustentando o peso durante a extensão do joelho, dorsiflexão do tornozelo súbita e inesperada e dorsiflexão violenta do pé em flexão plantar, como ocorre quando a pessoa cai de um local elevado. A ruptura também pode ocorrer por um golpe direto ao tendão contraído, ou em decorrência de uma laceração.

Provavelmente a causa de ruptura do tendão do calcâneo é uma combinação de fatores –  uma área relativamente hipovascular e microtraumatismos repetidos – que ocasiona um processo inflamatório reparador que é incapaz de adaptar-se no estresse, devido à vascularidade reduzida. Então, uma sobrecarga mecânica completa a ruptura.

Tratamento

E recomendado o tratamento conservador, por causa dos resultados semelhantes obtidos com esse tipo de tratamento e com o tratamento cirúrgico, ao serem avaliados fatores como amplitude de movimentos, resistência, força e nível funcional. E recomendado o reparo cirúrgico para atletas por causa da baixa porcentagem de ocorrência de nova ruptura.

   As doenças neuromusculares em crianças abrangem quadros clínicos que afetam a medula espinhal, os nervos periféricos, as junções neuromusculares e os músculos. É imprescindível que seja firmado um diagnostico preciso, pois os procedimentos comumente empregados para o tratamento das deformidades em pacientes com doença neuromuscular, como poliomielite ou paralisia cerebral, podem não ser apropriados para as doenças neuromusculares hereditárias.

   O diagnostico é estabelecido com base em um histórico familiar detalhado, no exame clínico e em exames laboratoriais, eletromiografia, estudos de velocidade de condução nervosa e biopsia de tecidos nervoso e muscular.

   O tratamento ortopédico visa impedir o agravamento das deformidades e conferir estabilidade ao sistema esquelético com o intuito de melhorar a qualidade de vida destas crianças.

Escoliose é um desvio da coluna vertebral no plano frontal, ou seja a coluna esta desviada para a esquerda ou para a direita. Hoje sabemos que essa deformidade e tridimensional causando além desse desvio uma rotação da coluna vertebral, sendo responsável pela assimetria das mamas e caixa torácica.

“Quando observamos o indivíduo de frente ou de costa com uma assimetria entre a altura dos ombros ou cintura pode ser um sinal de escoliose”

  Existem diversos tipos de escoliose a mais comum é a idiopática com cerca de 80% dos casos, outras causas mais comuns são: congênita, neuromuscular, degenerativa. Também temos a escoliose secundária a uma assimetria de membros inferiores.

Causas

   Em cerca de 80% dos casos, nenhuma causa é encontrada e falamos, então, de escolioses idiopáticas. A frequência de escolioses familiares é relatada por diversos autores, entre 30 á 60%, sendo 40% o índice mais frequentemente citado. Atualmente, os especialistas convergem em direção a uma hereditariedade multifatorial.

  Existem algumas escolioses com causa definida, como, por exemplo, na paralisia cerebral, ou outras de fundo neurológico, bem como escolioses causadas por mal formações, poliomielite, distrofias musculares, síndromes específicas (Mafan, Rett, Ehlers – Danlos, etc.), tumores , etc. 

Exame Físico

  O paciente deve ser examinado de frente e de costas onde analisamos a assimetria da altura dos ombros, escápula e crista ilíaca. Ao examinar o paciente lateralmente avaliamos as curvas fisiológicas da coluna como lordose lombar e cifose dorsal.

  Na inspeção também observamos a presença de alterações de pele como manchas “café com leite”, tufos pilosos que são sinais de escolioses que são sinais de deformidades com etiologia específicas.

  Deve – se medir os membros inferiores, pois escolioses lombares a deformidade pode originar dessa dismetria.

  Sempre realizar o teste de “Adams” pedindo para o paciente fletir o tronco e o médico observa assimetria do tronco e a região lombar do paciente. É um sinal precoce da presença de deformidade.

  A presença de deformidade associada à alteração no exame neurológico (força muscular, alterações sensitivas e reflexos patológicos) pode ter como etiologia tumor causando irritação de raízes nervosas e originando a escoliose, por isso sempre realizar uma boa avaliação neurológica. 

Exames de Imagem

Radiografia

  A radiografia permite o diagnóstico e avaliar a melhor forma de tratamento. As posições solicitadas são de frente e perfil em filmes grandes que possibilitem avaliar as 3 curvas da coluna cervical torácica e lombar.

  Quando o paciente tem o diagnóstico confirmado é necessária à realização de radiografias em inclinação para avaliar a flexibilidade da deformidade, e de bacia para avaliarmos a maturidade esquelética.

  Na radiografia medimos o “Ângulo COBB extremamente importante na condução do tratamento”.

  Ressonância Magnética

  Deve ser solicitadas em deformidades atípicas, curvas de raio curto, rápida progressão, dor e alterações neurológicas. 

Tratamento

   O tratamento divide-se em observação, uso de colete e cirurgia. Na indicação de uma das três formas de abordagem levamos em consideração o grau da deformidade pelo ângulo COBB medido nas radiografias de coluna, a flexibilidade da curva e a maturidade esquelética.

   Curvas até 20 graus COBB observamos a evolução da deformidade através de radiografias a cada 3 meses. Muitas dessas deformidades não evoluem, e somente as que evoluírem deve-se colocar colete.

  Curvas entre 20 e 40 graus COBB recomenda-se o uso de coletes “MILWAUKEE” ou TLSO.

  Curva acima de 40 graus COBB está indicada a abordagem cirúrgica quando está associado a uma descompensação do tronco.

  A cirurgia pode ser feita por abordagem anterior ou posterior. O planejamento do número de vértebras a serem incluídas durante o procedimento da cirurgia e o tamanho da incisão cirúrgica dependerá da magnitude e tipo de curva.

O termo espondilolistese é usado para descrever várias doenças da coluna onde uma vértebra escorrega saindo do alinhamento normal com a outra vértebra.

“Escorregamento de uma vértebra sobre a outra vertebral” 

Causas

  Existem cinco causas de espondilolistese:

Istímica – Fratura por stress do pars articular vertebral ocorrendo mais comumente entre a idade de 5 a 8 anos e também é um importante diagnóstico diferencial entre atletas com queixa de dor lombar.

Degenerativo – Nesse caso o escorregamento ocorre por uma alteração degenerativa das facetas articulares que evoluem com uma frouxidão e perda da sustentação do alinhamento vertebral.

Congênita – Alterações importantes na coluna vertebral propiciando o escorregamento vertebral.

Tumor e infecções – Causando destruição em alguma estrutura da coluna vertebral propiciando o escorregamento.

Sinais e sintomas

Dor lombar que piora durante atividade física e melhora no repouso. A dor também é pior em pé ou andando.

Dor ciática devido a compressão de estruturas nervosas.

Alterações de sensibilidade como: formigamento ou dormência em alguma região do membro inferior.

 

Diagnóstico

Radiografia da coluna no plano frontal e perfil possibilita o diagnóstico na maioria dos casos.

Tomografia computadorizada solicitada para melhor avaliação da lesão do “pars articular” e na avaliação do potencial de consolidação em listeses de baio grau.

Ressonância magnética lombar necessária quando o paciente apresenta déficit neurológico associado ou dor irradiada para membros inferiores, possibilitando uma melhor avaliação das estruturas comprimidas.

Tratamento

Conservador

 A maioria dos pacientes apresentam melhora da sintomatologia com o tratamento conservador onde se realiza o fortalecimento da musculatura do tronco (abdominal oblíquo e musculatura das costas). Diariamente esses exercícios devem ser realizados. O uso de medicações analgésicas e anti-inflamatórias no processo agudo. Pode-se também usar por curtos períodos órteses que ajudam no controle da dor.

Cirurgia

Indicada na falha do tratamento conservador com persistência da dor nas costas ou dor irradiada para os membros inferiores. Também na progressão do grau de escorregamento. Na faixa etária abaixo dos 18 anos há indicação quando o escorregamento é muito severo independente as sintomatologia do paciente.

Técnicas – Abordagem anterior com uso de Cage e placa. Abordagem posterior com o uso de descompressão e estabilização com parafusos pediculares. Em graus severos pode-se indicar a estabilização combinada via anterior posterior.

Estenose lombar é o estreitamento do canal vertebral na região lombar, O canal vertebral contém a medula espinhal desde a porção cervical até a porção lombar alta.

  A porção média e a inferior do canal lombar contêm as raízes nervosas da chamada cauda equina. O canal estreito pode comprimir estas raízes e determinar sinais e sintomas neurológicos.

Causas

Congênita

  Paciente que apresentam estreitamento do canal vertebral por formação constitucional e devido protusões discais e leves alterações facetárias cursam precocemente com compressão das estruturas nervosas e sintomatologia dolorosa.

Adquirida

  Ocorre durante a vida em pacientes que devido a espondilodiscoartrose desenvolvem estreitamento do canal vertebral ocorrendo geralmente a partir da quinta década de vida.

Sinais e sintomas

Dor lombar

Dor irradiada para nádega ou membros inferiores

Alterações de sensibilidade

Dificuldade progressiva ao deambular claudicação neurogênica

Perda de força em membros inferiores

Tronco encurvado anteriormente ao ficar em pé, postura esta que alivia a dor e melhora os outros sintomas.

Diagnóstico

Radiografia avalia a curvatura da coluna vertebral e podemos realizar exames dinâmicos para observar instabilidade.

Ressonância magnética lombar evidencia com melhor clareza as estruturas nervosas comprimidas.

Tomografia lombar solicitada para avaliar calcificações ligamentares, diâmetro do forâmen intervertebral e principalmente osteófitos comprimindo o canal vertebral.

Mielotomografia na impossibilidade de realizar ressonância magnética, e para avaliar instabilidade com compressão das estruturas nervosas.

Diagnóstico Diferencial

Tumor

Hérnia de disco

Espondilolistese degenerativa

Abcesso epidural

Aracnoidite inflamatória

Tratamento

  O tratamento conservador pode ser realizado como o uso de coletes, fisioterapia, fortalecimento muscular e manejo da dor com uso de medicações analgésicas ou mesmo infiltrações epidurais ou foraminais.

  Diferente da hérnia de disco que o tratamento conservador apresenta bons resultados na estenose de canal lombar muitas vezes a melhora não é mantida por um longo período.

Cirurgia – indicada quando o paciente não apresenta melhora com o tratamento conservador, piora da sintomatologia ou dor incapacitante.

  A opção de tratamento dependerá do correto diagnóstico de quais níveis estão comprimidos para avaliarmos as opções cirúrgicas para a descompressão como procedimentos minimamente invasivos ou cirurgias abertas.

A osteoporose é a doença óssea metabólica mais frequente, sendo a fratura a sua manifestação clínica. É definida patologicamente como “diminuição absoluta da quantidade de osso e desestruturação da sua microarquitetura levando a um estado de fragilidade em que podem ocorrer fraturas após traumas mínimos”. É considerado um grave problema de saúde pública, sendo uma das mais importantes doenças associadas com o envelhecimento.

   A fratura por osteoporose na coluna vertebral a dor pode ser de dois tipos: Uma é aguda, localizada, intensa, mantendo a paciente imobilizada e relacionada com fratura em andamento. Em situações de dor aguda, inicialmente ela pode ser mal localizada, espasmódica e com irradiação anterior ou para bacia e membros inferiores. A fratura vertebral pode ainda não ser observável com precisão em exame radiológico, dificultando o diagnóstico. A paciente se mantém em repouso absoluto nos primeiros dias. Mesmo sem tratamento, a dor diminui lentamente e desaparece após duas a seis semanas, dependendo da gravidade da fratura. Quando a deformidade vertebral residual é grave, pode permanecer sintomatologia dolorosa de intensidade variável ou esta aparecer tardiamente.

  Também ocorrendo com frequência, a dor pode ser de longa duração e localizada mais difusamente. Nestes casos, ocorreu micro fraturas que levam a deformidades vertebrais e anormalidades posturais e consequentes complicações degenerativas em articulações e sobrecargas em músculos, tendões e ligamentos.

  Nova fratura vertebral é comum, repetindo-se o quadro clínico. Nas pacientes com dor persistente, esta se localiza em região dorsal baixa e/ou lombar e, frequentemente, também referida a nádegas e coxas. Nesta etapa da evolução da doença as pacientes já terão sua altura diminuída em alguns centímetros à custa das compressões dos corpos vertebrais e do achatamento das vértebras dorsais.

  O dorso curvo (cifose dorsal) é característico e escoliose (curvatura lateral) lombar e dorsal aparece com grande frequência. Com a progressão da cifose dorsal há projeção para baixo das costelas e consequente aproximação à bacia, provocando dor local que pode ser bastante incômoda. Nos  casos mais avançados, a inclinação anterior da bacia leva a alongamento exagerado da musculatura posterior de membros inferiores e contratura em flexão dos quadris e consequentes distúrbios para caminhar, dor articular e em partes moles. Compressão de raiz nervosa é muito rara.

Tratamento

  As drogas mais utilizadas no tratamento da osteoporose atuam diminuindo a reabsorção óssea ou aumentando sua formação como os agentes antirreabsortivos, estrógeno, Calcitonina e Bisfosfonatos, Cálcio, Vitamina D3.

  Também devemos orientar no paciente com osteoporose o exercício físico e a prevenção de queda.

  Quando ocorre a fratura vertebral devemos instituir o tratamento com medicações analgésicas, coletes, fisioterapia. Não melhorando o quadro de dor ou em casos onde é incapacitante temos como opção de tratamento a vertebroplastia e a cifoplastia.

 A hérnia de disco cervical ocorre quando o disco intervertebral sofre uma ruptura na sua parte externa com o extravasamento do conteúdo interno “núcleo pulposo” causando uma compressão de alguma raiz nervosa cervical.

  As raízes cervicais são responsáveis pela inervação sensitiva e motora dos membros superiores, então a sua compressão pode ocasionar dor, formigamento, anestesia, perda de força na região do membro superior em que a raiz é responsável. 

Sintomas e sinais

Dor cervical com irradiação para musculatura do trapézio e algumas vezes até a escápula.

Dor irradiada para o membro superior que geralmente piora quando esticamos o braço e melhora quando o levantamos.

Parestesia “formigamento” em alguma região do membro superior – diminuição de sensibilidade.

Diminuição dos reflexos nos membros superiores.

Diminuição de força em membro superior restrito a região do membro superior inervada pela raiz nervosa comprimida.

Na hérnia de disco cervical esses sintomas podem apresentar-se isolados ou associados dependendo da evolução e gravidade do caso.

Tratamento

  A maioria dos casos melhora com o tratamento conservador uso de medicações analgésicas e fisioterapia e bloqueios de dor. Não havendo melhora indica-se o procedimento cirúrgico.

  Os bloqueios de dor radícular e epidural podem ser uma opção para o tratamento da dor sem a necessidade de cirurgia.

  A nucleoplastia cervical apesar de uma opção no tratamento tem uma indicação restrita aos casos em que não há ruptura do ligamento longitudinal posterior, ou seja, na protusão de disco.

  O tratamento cirúrgico pode-se ser realizado através de cirurgias minimamente invasivas com mini-incisões e a colocação de próteses ou cages intervertebrais.

“Quando você apresenta quadro de dor na coluna que irradia para o membro inferior, e todo dia as atividades se tornam difíceis ou mesmo impossíveis de realizar devido à dor. Uma das causas pode ser a hérnia de disco”.

  A coluna vertebral é constituída pelas vértebras pelo amortecimento do impacto e ajuda também na movimentação e resistência da coluna. O disco é constituído por duas partes o ânulo fibroso e o núcleo pulposo que tem a aparência de um gel. Quando o disco intervertebral sofre uma ruptura na sua parte externa “ânulo fibroso” permite que o material que esta no seu interior “gel” saia, comprimindo uma das raízes do nervo ciático. A dor inicia-se devido a essa compressão causando uma isquemia na raiz nervosa ou devido a irritação desse material “gel” na raiz nervosa.

Causas

  Fatores genéticos associados normalmente ao sobreposto, cigarro, atividades repetitivas intensas, trauma, sedentarismo, manter uma posição de trabalho por longo período. 

Sintomas

  Pode iniciar com quadro de dor lombar e\ou dor irradiada para o membro inferior, alteração da sensibilidade “formigamento” “dormência” “anestesia” em alguma região do membro inferior. Quando há uma piora do quadro pode ocorrer associado uma diminuição de força em algum movimento das pernas.

Exames

  Radiografia

    Primeiro exame na investigação das diversas patologias da coluna lombar, proporcionando uma boa visão da anatomia da coluna e alterações degenerativas como alterações das facetas articulares e deformidades. Também podem ser realizadas radiografias dinâmicas proporcionando uma avaliação da estabilidade entre os segmentos vertebrais.

Ressonância magnética lombar

  Permite uma boa visão do disco, mostrando com clareza a hérnia de disco e a compressão das estruturas nervosas. Também demonstra alterações iniciais degenerativas do e protusões discais.

Tratamento

Conservador

  Medicação – dependendo da intensidade da dor diversas medicações podem ser utilizados anti-inflamatórios, corticoides, analgésicos opióides. Também pode associar relaxantes musculares na presença de contraturas musculares.

  Fisioterapia – diversos recursos podem ser utilizados inicialmente métodos físicos calor, gelo, alongamento, tração. Após o quadro agudo introdução de exercícios posturais, fortalecimento muscular.

 Injeções

 Infiltrações guiadas por radioscopia ou tomografia. 

Cirúrgicos

  Procedimentos endoscópicos para retirada do fragmento discal.

  Laminectomia minimamente invasiva com a utilização de microscópio.

Etiologia

As infecções dos ossos e articulações representam um desafio para o cirurgião ortopédico. O êxito obtido com a antibioticoterapia na maioria das doenças bacterianas não se repetiu nas infecções dos ossos e articulações, em virtude das características fisiológicas e anatômicas do osso. Embora a bacteriemia seja um fenômeno comum – estima –se que ocorra em 25% das vezes após a simples escovação dos dentes – outros fatores etiológicos devem estar presentes para que a infecção ocorra. A mera presença de bactérias no osso, causada por bacteriemia ou por inoculação direta, não é suficiente para produzir uma osteomielite. Doença, desnutrição e inadequação do sistema imune também podem possibilitar infecções ósseas e articulares. Como outras partes do corpo, os ossos e articulações produzem respostas inflamatórias e imunes à infecção. Osteomielite ocorre quando um número adequado de um organismo suficientemente virulento supera as defesas naturais do hospedeiro (respostas inflamatória e imune) e estabelece um foco de infecção. Fatores locais também desempenham uma função no desenvolvimento de infecção. A relativa ausência de células fagocitárias nas metáfises dos ossos em crianças pode explicar por que a osteomielite hematogênica aguda é mais comum nesta localização.

  O abscesso ósseo apresenta como peculiaridade o fato de estar contido dentro de uma estrutura firme com pouca possibilidade de expansão tecidual. À medida que a infecção progride, o material perulento abre seu caminho através do sistema haversiano e de canais de Volkmann e eleva o periósteo separando-o da superfície do osso. A combinação de pus na cavidade medular e no espaço subperiosteal causa necrose só osso cortical. Este osso cortical necrótico, ou sequestro, pode continuar a abrigar bactérias apesar da antibioticoterapia. Antibióticos e células inflamatórias não podem ser adequadamente trazidas para esta área avascular, o que resulta em falha do tratamento clínico da osteomielite.

   Reconhecendo estas características únicas das infecções ósseas, o melhor caminho é a prevenção. O cirurgião ortopédico deve avaliar o risco de infecção em cada paciente, considerando os fatores dependentes tanto do paciente como do cirurgião. Os fatores dependentes do paciente incluem nutrição, estado imunológico e infecção em um local distante. Os fatores dependentes do cirurgião incluem antibióticos profiláticos, tratamento da pele e da ferida, ambiente da sala de operações, técnica cirúrgica e tratamento de infecções iminentes, como nas fraturas expostas. Dito de maneira simples, é muito fácil prevenir um infecção que tratá-la.

FATORES DEPENDENTES DO PACIENTE

 Estado Nutricional

   O estado nutricional e a resposta imunológica do paciente são importantes. Se ele estiver desnutrido ou imunodeprimido e não puder reagir a uma infecção, os efeitos de qualquer tratamento são diminuídos.

Estado Imunológico

   Para combater a infecção, o paciente precisa desenvolver resposta inflamatória (recrutamento de leucócitos) e imune (produção de anticorpos) que inicialmente detenham o alastramento da infecção e a seguir, idealmente, destruam os organismos infectantes.

FATORES DEPENDENTES DO CIRURGIÃO

Preparação da pele

A partir do momento em que a barreira cutânea é rompida, existe a contaminação da ferida cirúrgica, cuja intensidade pode ser diminuída pela adequada preparação da pele. Barreiras na pele também podem diminuir a contaminação cutânea durante a cirúrgia. Embora a pele nunca possa ser desinfetada completamente, o número de bactérias presentes pode ser acentuadamente reduzido antes da cirurgia. A pele e os pêlos podem ser esterilizados com álcool, iodo, hexaclorofeno ou clorexidina, mas é quase impossível esterilizar os folículos pilosos e as glândulas sebáceas onde as bactérias normalmente habitam e se reproduzem.

Ambiente da sala de Operações

As bactérias transportadas pelo ar são outra fonte de contaminação da ferida na sala de operações. Essas bactérias são Gram-positivas e originam-se quase exclusivamente dos seres humanos que transitam pela sala de operações. As concentrações bacterianas transportadas pelo ar na sala de operações podem ser reduzidas pelo menos 80% com sistemas de fluxo aéreo laminar, e ainda mais com sistemas de isolamento pessoal. Luz ultravioleta também mostrou diminuir a incidência de infecção da ferida ao reduzir o número de bactérias transportadas pelo ar.

Antibioticoterapia Profilática

Muitos estudos mostraram a eficácia dos antibióticos profiláticos para reduzir as taxas de infecção após procedimentos ortopédicos. Durante as primeiras 24hs, a infecção depende do número total de bactérias. Durante as 4hs seguintes, o número de bactérias permanece razoavelmente constante, com as quantidades de bactérias que estão se multiplicando e daquelas que estão sendo mortas pelas defesas do hospedeiro sendo aproximadamente iguais. Estas primeiras 6hs são chamadas período de ouro, depois do qual as bactérias multiplicam-se exponencialmente. Os antibióticos diminuem o crescimento bacteriano geometricamente e retardam a reprodução das bactérias. Por essa razão, a administração de antibióticos profiláticos expande o período de ouro.

   Um antibiótico profilático deve ser seguro, bactericida e eficaz contra os organismos mais comuns que causam infecções em cirurgias ortopédicas.

DIAGNOSTICO

O diagnóstico de infecção pode ser óbvio ou obscuro. Os sinais e sintomas variam com a velocidade e a extensão do comprometimento ósseo e articular. Os achados característicos de febre, calafrios, naúsea, vômito, mal-estar, eritema, edema e dor à palpação podem ou não estar presentes. A tríade clássica é febre, edema e dor espontânea ou á palpação. Dor provavelmente é o sintoma mais comum. Febre nem sempre é achado constante. A infecção também pode ser tão indolente quanto uma lombalgia progressiva ou uma diminuição ou perda de função de uma extremidade. Nenhum teste isolado é capaz de servir como indicador definitivo da presença de infecção musculoesquelética.

ESTUDOS LABORATORIAIS

Hemograma completo incluindo contagem diferencial da série branca, assim como a medida da velocidade de hemossedimentação (VHS) e dosagem da proteína C- reativa (PCR), sã exames laboratoriais que devem ser solicitados na abordagem inicial das infecções ósseas e articulares.

ESTUDOS DE IMAGEM

A avaliação radiográfica é mais valiosa para julgar a resposta do paciente ao tratamento do que propriamente no diagnóstico das infecções agudas dos ossos e articulações. Radiografias  simples mostram edema dos tecidos moles, estreitamento ou alargamento do espaço articular, e desnutrição óssea.

ESTUDOS DE CULTURA

Embora os exames de sangue, as radiografias e os sinais clínicos demonstrem evidencia presuntiva de uma infecção, eles não são suficientes para um diagnóstico bacteriológico real que vá possibilitar o desenvolvimento de um plano de tratamento que inclua seleção correta do antibiótico. O laboratório tem a responsabilidade de isolar e identificar o(s) organismo(s) ofensor(es) e determinar a suscetibilidade ao antibiótico. Isto pode ser mais fácil e mais informativo quando há entrosamento adequado entre o cirurgião ortopédico e a equipe do laboratório. Esta ultima deve ser informada dos fatores de risco do paciente, da terapia antibiótica, do local de cultura, como esta foi obtido e dos possíveis organismos procurados.

   A cronologia e seleção da cultura são críticas. A maioria das infecções ortopédicas está situada em um local profundo, o que dificulta a obtenção de espécimes adequados para cultura. Apesar disto, todo o empenho deve ser feito para obter uma amostra para cultura antes de começar a antibioticoterapia.

   O material preferido para o exame de cultura na maioria das infecções bacterianas e fúngicas é o líquido aspirado, seja ele articular ou purulento. Uma biópsia de ferida profunda ou um espécime curetado depois de limpar a ferida e aceitável. Os espécimes de tecidos devem ser colocados em recipientes pequenos cheios de CO2 para reduzir a exposição ao ar.

TRATAMENTO

O tratamento de uma infecção ortopédica pode exigir o uso de medidas clínicas, como a administração de antimicrobianos, e cirurgias, como o desbridamento do sítio da infecção. Tratamento antibiótico, apenas, pode ser suficiente, mas vários princípios devem ser obedecidos. O organismo deve ser precisamente identificado e determinado a sua suscetibilidade antimicrobiana. O antibiótico correto, preferivelmente bactericida, deve ser escolhido com base na CIM e CBS, e administrado em concentração suficiente para eliminar o organismo.

   Existem diversas vias de tratamento antibiótico. Antibióticos orais ainda são os mais usados. Aplicação intravenosa pode ser necessária para infecções mais graves que não respondem  a antibióticos orais.

VÍRUS DE IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA

O tratamento de pacientes com vírus de imunodeficiência humana (HIV) ou síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) alcançou todos os campos da medicina. O cirurgião ortopédico pode ser chamado para tratar pacientes HIV – positivos na sala de emergência, na clínica ou sala de operações. Em virtude desta probabilidade crescente, o ortopedista deve conhecer as causas, as doenças associadas que afetam o sistema musculoesquelético, os riscos de transmissão e as precauções desta infecção.

Cisto Unicameral

Uma concentração elevada de prostaglandina no líquido aspirado de cistos radiograficamente ativos foi relatada por vários observadores e é considerada como estímulo aos osteoclastos para remover o osso. O nível de prostaglandina no líquido do cisto é reduzido depois da injeção de metilprednisolona.

   Constata-se a maioria dos cistos no úmero proximal ou fêmur proximal, mas qualquer osso nas extremidades pode ser comprometido. O cisto geralmente é assintomático, a não ser que esteja presente uma fratura ou iminência de fratura.

   O método tradicional de tratar cistos unicamerais tem sido curetagem com ou sem enxerto ósseo.

Cisto Ósseo Aneurismático

O cisto aneurismático é provavelmente uma lesão vasocística não neoplásica enxertada sobre um osso previamente normal ou uma lesão preexistente. Qualquer osso pode ser comprometido e envolvimento vertebral e comum. As radiografias em geral mostram um osso expandido caracteristicamente por uma lesão lítica que parece ter uma forma de favo de mel.

   Ressecção ampla é aconselhada sempre que possível; se inexequível, aconselhamos curetagem agressiva usando uma broca a motor seguida pela cauterização da parede do cisto usando fenol e álcool. Embolização arterial de cistos ósseos aneurismáticos por cateter, particularmente em torno da pelve, foi relatada.

   Em virtude do risco de transformação sarcomatosa, não recomendamos radioterapia. Quando um cisto ósseo aneurismático é associado com outra lesão, o tratamento adequado é aquele apropriado para a lesão associada.

Cisto Sinovial (Ganglion) do osso

Os cistos sinoviais do osso ocorrem tipicamente nas extremidades dos ossos longos e de homens de meia idade, particularmente na tíbia distal e mais comumente no maléolo medial, embora o joelho e ombro outras áreas comuns. Estes cistos são considerados extensões intra-ósseas de ganglios dos tecidos moles locais. Ganglios subperiosteais também foram relatados. Em radiografias, eles aparecem como defeitos líticos uniloculados ou muliloculados, bem demarcados, com um contorno de osso esclerótico. O tratamento realizado por excisão local dos tecidos moles sobrejacentes e curetagem do osso comprometido. Recorrência é rara.

Cisto Epidermóide

Cistos cheios de material ceratinoso e revestidos com epitélio escamoso achatado ocasionalmente são observados no osso. Microscopicamente, se assemelham aos cistos de inclusão epidérmica da pele. No osso são conhecidos como cistos epidermóides e são encontrados mais frequentemente no crânio. Nesta localização eles são problemas neurocirúrgicos em vez de ortopédicos. Em radiografias, aparecem como defeitos de rarefação envolvidos por osso esclerótico. Cistos epidermóides também podem ser encontrados nas falanges dos dedos da mão e geralmente são considerados traumáticos.

O joelho é uma das articulações mais frequentemente lesionadas por causa de sua estrutura anatômica, sua exposição a forças externas e pelas exigências funcionais aplicadas sobre ele. Para que possamos entender as lesões do joelho, é fundamental o conhecimento da anatomia normal dessa articulação. Embora tenham sido muito enfatizados os ligamentos do joelho, sem contribuição dos músculos e tendões, os ligamentos não são suficientes para manter a estabilidade da articulação. São classificadas as estruturas na região do joelho em três categorias amplas: estruturas ósseas, extra-articulares e intra-articulares.

Os nervos periféricos podem ser lesados por doenças metabólicas ou do colágeno, doenças malignas, toxinas endógenas ou exógenas, ou trauma térmico, químico ou mecânico.

   A lesão primária de um nervo periférico resulta do mesmo trauma ou lesa um osso ou articulação. Em alguns casos, no entanto, a lesão neural é causada por fragmentos ósseos desviados, estiramento ou manipulação, em vez da força lesiva inicial.

   A lesão secundária resulta do comprometimento do nervo por infecção, cicatriz, calo ou complicações vasculares. Estas complicações podem ser hematoma, fístula arteriovenosa, isquemia ou aneurisma.

Diagnostico

Imediatamente depois de um traumatismo grave de uma extremidade, o reconhecimento de uma lesão de nervo periférico nem sempre é fácil. A dor muitas vezes é tão grave que a cooperação do paciente é limitada, na melhor hipótese. Neste caso a preservação da vida e do membro é sempre o objetivo principal. Entretanto, quando possível, alguns testes simples devem ser realizados para detectar lesões dos nervos principais da extremidade. Na avaliação de lesão de nervos periféricos, é essencial um conhecimento preciso do trajeto do nervo, do nível de origem dos seus ramos motores, e dos músculos que estes ramos suprem.

Considerações gerais sobre o tratamento

Como em qualquer outra lesão, o tratamento inicial do paciente com lesão de nervo periférico deve começar com avaliação cuidadosa das funções vitais. Quando indicado, ações apropriadas devem ser aplicadas para prevenir insuficiência cardiopulmonar e choque, e antibióticos sistêmicos e profilaxia de tétano devem ser administrados. Uma vez determinada a extensão de qualquer lesão das vísceras importantes e iniciadas medidas ressuscitativas apropriadas, a lesão do nervo periférico deve ser avaliada e o déficit nervoso especifico avaliado cuidadosamente.

Anatomia dos Nervos Espinhais

Cada nervo espinhal segmentar é formado no, ou próximo do, seu forame intervertebral pela consolidação da sua raiz dorsal ou sensitiva com sua raiz ventral ou motora. Na maioria dos segmentos torácicos esses nervos espinhais mistos retêm sua autonomia e suprem um segmento intercostal, tanto no dermátomo como no miótomo. Em virtualmente todos os demais segmentos do eixo espinhal os nervos espinhais juntam-se com outros para formar um plexo, que inerva um membro ou um segmento especial do corpo e que não retém mais o padrão dos miômeros primitivos.

   Trinta e um nervos espinhais mistos saem pelos seus respectivos forames em cada lado da coluna vertebral para inervar o tronco e extremidades homolaterais: oito cervicais, doze torácicos, cinco lombares, cinco sacros e um coccígeo.

Componentes dos Nervos Espinhais Mistos

Um nervo espinhal misto típico possui três componentes distintos:

Motor

Várias radículas saem pelo sulco ântero-lateral da medula espinhal e unem-se para formar cada raiz motora. As fibras que atravessam estas raízes originam-se das células do corno anterior e inervam os músculos esqueléticos.

Sensitivo

As fibras sensitivas originam-se de receptores à dor, térmicos, tácteis e ao estiramento.

Simpático

O componente simpático de todos os 31 nervos espinhais mistos deixa a medula espinhal junto com apenas 14 raízes motoras. As células de origem estão na coluna de células intermediolateral que se estende por todos os segmentos torácicos e lombares superiores da medula.

Um conhecimento básico da anatomia dos tendões flexores, especialmente no antebraço, punho e mão é apropriado, do mesmo modo que uma compressão dos aspectos biomecânicos essenciais da função do flexor profundo e do flexor superficial dos dedos. Admite-se que a nutrição do tendão seja derivada de duas fontes básicas: (1) o líquido sinovial produzido dentro da bainha de tenossinovial e (2) a irrigação sanguínea proporcionada através da circulação vincular. Embora aderências dos tendões ocorram e sejam associadas à lesão e cura dos e cura dos tendões, elas não são consideradas essenciais ao próprio processo de reparação do tendão.

   Mesmo quando não há deformidade acentuada, a postura da mão demonstra muitas vezes indícios sobre os tendões que estão seccionados. Movimentos da mão lesada, pelo paciente ou examinador, podem causar dor suficiente para limitar o movimento e gerar confusão. Isto também é observado quando se examina a mão após lesões nervosas.

   Quando ambos os tendões flexores de um dedo estão seccionados, o dedo permanece em uma posição não funcional de hiperextensão, especialmente quando comparado com dedos não lesados. A função do tendão frequentemente é avaliada com movimentos  ativos voluntários do dedo, geralmente dirigidos pelo examinador.

 

Reparo de Tendão

A finalidade da sutura do tendão é aproximar as extremidades de um tendão ou suturar uma extremidade de tendão e tendões adjacentes ou ao osso e manter esta posição durante a cura. Quando tendões estão sendo suturados, o manuseio deve ser delicado e cuidadoso, causando o mínimo possível de reação e cicatriz .

   A reparação primaria pode ser realizada em pacientes que tem uma ferida limpa, com lesão de tendão ou com lesão de tendão combinada com uma lesão de feixe neurovascualr ou uma fratura se ela puder ser fixada e estabilizada satisfatoriamente. Se for impossível, deve-se considerar uma reparação secundária, que é indicada se  lesão de tendão for associada com fatores complicadores que podem comprometer o resultado final. Estes fatores incluem esmagamento extenso com cominuição óssea próxima à lesão de tendão, lesão neurovascular grave, lesão articular grave e perda de pele exigindo um procedimento de cobertura como enxerto de pele oe cobertura com retalho.

 

Lacerações Parciais de Tendões

Um tendão parcialmente lacerado mantém quantidades variáveis da sua resistência. Um tendão com 60% de laceração pode manter 50% ou mais de sua resistência, e um tendão com laceração de 90% pode manter apenas ligeiramente mais que 25% da sua resistência.

   Se um tendão for lacerado 50% ou mais, é tratado da mesma maneira que uma transecção completa. Uma sutura central é colocada no tendão, e a superfície do tendão é suturada com uma sutura contínua de náilon 6-0. A bainha flexora é reparada quando possível. O tratamento pós – operatório de uma laceração de tendão de 50% ou mais é o mesmo que para uma transecção completa, com imobilização, movimento passivo controlado precoce e restauração de atividades intensas entre 10 a 12 semanas.

   Se a laceração for menor que 50%, especialmente na faixa de 30%, o retalho de tendão é desbridado e a bainha flexora é reparada para evitar compressão ou gatilho do retalho no defeito na bainha flexora. Pós – operatoriamente, a parte é protegida com imobilização de bloqueio dorsal durante 6 a 8 semanas, atividades mais extensas são retomadas gradualmente depois de aproximadamente oito semanas.

 

Reparação Tardia de Lesões Agudas

Reparação tardia em qualquer zona pode ser necessária em face de contaminação grave da ferida, lesões de esmagamento ou avulsão, perda de tecido mole, múltipla fraturas cominutivas ou falta de cirurgião experiente disponível. Reparações tardias de tendões também são razoáveis se outras lesões exigirem cirurgia imediata. Nessas circunstâncias, a condição de um paciente poderia não possibilitar tratamento definitivo de tendões e nervos, e é apropriado limpar o membro o melhor possível e fechar frouxamente a ferida ou deixa-lá aberta, mas coberta com uma atadura estéril e tala. Deve haver um planejamento para tratamento definitivo da ferida e das estruturas lesadas.

 

Tendões Extensores

Conforme classificamente descrito, os tendões extensores passam do antebraço sobre o dorso da mão através dos seis compartimentos embaixo do retináculo extensor. Assim o primeiro compartimento contém o extensor curto polegar e o abdutor longo do polegar; o segundo, os extensores radiais longo e curto do carpo o terceiro, o extensor longo do polegar; o quarto, os quatro tendões do extensor comum dos dedos mais o extensor próprio do indicador; o quinto, o extensor do dedo mínimo; e o sexto, o extensor ulnar do carpo.

   Um tendão extensor presume-se estar seccionado entre as articulações interfalângias proximal e distal quando a extensão ativa da última articulação está perdida. Ao verificar o tendão extensor longo do polegar, o examinador dee estabilizar a articulação metacarpofalângica e testar cuidadosamente quanto à extensão ativa da articulação interfalângica.

Reparação de Tendões Extensores

A superfície extensora da mão pode ser dividida em zonas para se adaptar às diferentes relações anatômicas dos tendões extensores e suas fixações.

   Os tratamentos agudo (primário) e crônico (retardado secundário) das lesões de tendões extensores dentro de cada zona são discutidos juntos. De maneira semelhante, as rupturas de tendões extensores, excluídas aquelas na artrite reumatóide, são abordadas dentro das suas zonas individuais.

Zona I: Estende-se desde a inserção distal do tendão extensor até a fixação da tira central na extremidade próxima da falange média. Deformidades de dedo em martelo resultam de uma avulsão da inserção do tendão, às vezes incuindo um pequeno fragmento ósseo, e podem ser tratadas por imobilização unicmante.

Zona II: Estende-se desde o colo metacarpal até a articulação interfalângica proximal, incui o mecanismo extensor com sua superfície moldada abrangendo a falange e a cabeça metacarpal. Lacerações de tendão neste nível exigem técnicas de sutura diferentes daquelas em outros níveis. Aqui elas devem ser reparadas com um ponto de rolo ou alguma outra técnica de sutura que possibilite remoção total da sutura mais tarde.

Zona III: Estende-se desde proximalmente desde o colo metacarpal até a borda distal do retináculo dos músculos extensores. Os tendões encontram-se livres nesta área sem fixação ligamentar e são cobertos por paratendão e fáscia. Os tendões podem ser sututrados individualmente com uma sutura de colchoeiro de fio metálico monofilamento ou outro material de sutura que não exija remoção, desde que há muito menos reação a materiais estranhos nesta área.

Zona IV: É a área do punho embaixo do retináculo dos músculos extensores. Neste nível os tendões possuem mesotendão. Eles são retirados pelo retináculo dos músculos extensores, que atua como uma polia, e são embainhados em canais fibroósseos semelhantes à bainha flexora digital. Assim os tendões reparados tendem a ficar colados nos seus canais quando se curam.

Zona V: É a zona proximal à margem proximal do retináculo dos músculos extensores. Nesta zona muitos tendões extensores são cobertos pelos seus respectivos músculos. O punho é colocado em extensão completa pós-operatoriamente para possibilitar relaxamento máximo da unidade musculotendínea, porque é muito difícil manter reparação musculomuscular por qualquer técnica de sutura.

 

Extensor Longo do Polegar

Quando um tendão extensor longo do polegar foi seccionado na articulação interfalângica, seu segmento proximal não se retrai acentuadamente porque o adutor do polegar, abdutor curto do polegar e extensor curto do polegar inserem-se na expansão extensora; consequentemente o tendão pode ser reparado secundariamente sem enxerto ou transferência de tendão. Entretanto, quando o tendão foi seccionado na articulação metacarpofalângica ou mais proximalmente, seu segmento proximal retrai-se rapidamente, e cerca de 1 mês depois da lesão comumente já se desenvolveu uma contratura fixa do músculo. A contratura muitas vezes pode ser superada redirecionando o tendão em torno do tubérculo dorsal do rádio e colocando-se em uma linha reta. Um enxerto é necessário para fazer ponte em um defeito longo quando uma transferência de tendão é impossível ou indesejada. Se um enxerto for selecionado, ele deve ser redirecionado em torno do tubérculo dorsal do rádio para evitar aderência e desgaste do enxerto.

Tendinopatias do Cotovelo

Epicondilite Lateral

Epicondilite Lateral ( cotovelo do tenista), uma denominação familiar utilizada na descrição de uma série de sintomas na região do aspecto lateral d cotovelo, ocorre mais frequentemente em indivíduos não-atletas, do que em atletas praticantes do tênis. O pico de incidência situa-se na quinta década de vida, com incidência praticamente igual em homens e mulheres. Epicondilite lateral pode ocorrer durante atividades que exijam movimentos repetidos de supinação e pronação do antebraço, com o cotovelo perto da completa extensão. O diagnostico do cotovelo do tenista é estabelecido pela localização do desconforto na origem do extensor radial curto do carpo.Geralmente a dor é exarcebada por uma dorsiflexão do punho e supinação do antebraço contra resistência, e o paciente senti dor ao agarrar um objeto.

   O tratamento conservador é bem sucedido em 95% dos pacientes com cotovelo do tenista. O tratamento conservador inicial consiste de repouso, aplicação de gelo, injeções e fisioterapia concentrada em tratamentos como ultra-som, iontoforese, estimulação elétrica, manipulação, mobilização dos tecidos moles, massagem por fricção, exercícios de alongamento e fortalecimento, e órtese de contra força.

Lesão do Manguito Rotador

Muitos pacientes com uma afecção do manguito rotador demonstram surgimento insidioso de dor e disfunção progressivas, com perda concomitante do movimento ativo. Geralmente, a dor ocorre à noite e pode referir-se à área da inserção do deltóide. A princípio, o movimento passivo permanece completo, até que a dor limite o movimento ativo o bastante para causar formação de uma capsulite adesiva. Muitos pacientes não lembram o incidente traumático especifico que originou os problemas.

   A perda da continuidade do manguito rotador pode ser descrita por diversas maneiras: aguda e crônica, parcial em sua substância ou total, e traumática ou degenerativa. É importante diferenciar os diversos tipos, para que o tratamento possa ser adequadamente planejado.

   Em casos de lesões de espessura parcial do manguito rotador, como tratamento inicial devemos instituir um programa conservador consistindo de modificação da atividade, exercícios de alongamento e fortalecimento e medicação anti-inflamatória. Será indicado tratamento operatório se as medidas conservadoras não forem bem – sucedidas.

Capsulite Adesiva

O termo Capsulite Adesiva relata uma cápsula articular espessada e contraída, que parecia estar firmemente tensionada em torno da cabeça umeral com relativa ausência de líquido sinovial e alterações inflamatórias crônicas na camada subsinovial da cápsula. O ombro congelado em pacientes que não relatam qualquer evento predisponente e sem anormalidades no exame ( além da deficiência de movimento) ou nas radiografias simples foram designados como “primários”, e aqueles com lesões traumáticas precipitantes foram designados como “secundários”. Essa divisão ajuda no planejamento do tratamento, mas não prevê necessariamente o resultado.

   A incidência do ombro congelado na população geral é de aproximadamente 2%, mas existem várias condições associadas com aumento da incidência, incluindo diabetes melito (até cinco vezes mais), discopatia cervical, hipertireodismo, distúrbios intratorácicos e traumatismo. Pessoas com mais idade entre 40 e 70 anos são as mais frequentemente afetadas. É comum a praticamente todos os pacientes um período de imobilidade, cuja etiologia são diversas; provavelmente este é o fator isolado mais significativo relacionado à ocorrência desse distúrbio.

Além das fraturas ou luxações, traumas causam pelo menos três tipos de afecções articulares: Lesões ligamentares agudas graves, acompanhadas por rupturas decorrentes, lesões ligamentares de menor magnitude, decorrentes de episódio único ou por uso excessivo e repetido, produzindo alterações articulares microscópicas sem rupturas, e agravamento de anormalidades articulares preexistentes.

Defeito cortical fibroso

Os defeitos corticais fibrosos, embora classificados como tumores ósseos, são provavelmente anormalidades do desenvolvimento e acredita-se que ocorram em até 35% das crianças. Costumam ser encontrados acidentalmente. Em geral estas lesões ocorrem na região metafisária dos ossos longos em indivíduos entre as idades de 2 a 20 anos, e predominantemente em homens. Cerca de 40% são encontradas no fêmur, 40% na tíbia proximal, e 10% na fíbula, embora algumas ocorram na extremidade superior, na clavícula, no ílio, nas costelas, nas vértebras, no crânio, na mandíbula ou nos pequenos ossos da mão e do pé.

   Em radiografias simples, um defeito cortical fibroso aparece como uma área radiotransparente circular ou oval excentricamente localizada próximo da fise de um osso longo. As margens do defeito são lisas ou lobuladas com uma borda fina e bem definida de esclerose.

   Múltiplos defeitos corticais fibrosos ocorrem em aproximadamente 50% dos pacientes. Geralmente tais defeitos são bilaterais e simétricos; 5% dos pacientes com múltiplos defeitos corticais fibrosos também tem neurofibromatose. Os defeitos resolvem-se sem tratamento, o desaparecimento eventualmente resulta da remodelação fisiológica do osso.

 

Fibroma não-ossificante

Os fibromas não-ossifivantes têm a mesma estrutura histológica que os defeitos corticais fibrosos, mas são maiores. A maioria ocorre em crianças e adolescentes entre as idades de 10 a 20 anos. A área osteolítica é oval e localiza-se excentricamente. Aspecto multiloculado ou cristas na parede óssea, bordas festonadas escleróticas e erosão do córtex são achados frequentes.

   Embora a maioria dos fibromas não-ossificantes regrida espontaneamente, os pacientes com lesões múltiplas apresentam risco de fraturas patológicas. A cirurgia é indicada quando a lesão é tão grande que uma fratura é iminente, ou ocorreu, ou quando uma dor significativa está presente. Se a cirurgia for indicada, preferimos curetagem e enxerto ósseo alogênico.

Desmóide Cortical (Desmóide periosteal)

Um desmóide cortical é uma irregularidade assintomática na face póstero-medial da metáfise femoral distal e comumente é observado em meninos de 10 a 15 anos de idade. Pode ser uma reação ao esforço muscular exercido pelo adutor magno. A lesão é mais bem observada em radiografia ablíqua feita com a extremidade inferior girada externamente 20 a 45 graus. Os sintomas clínicos se houver algum, incluem edema de tecido mole ou dor. Radiografias mostram erosão da cortical com uma base esclerótica. Uma biópsia não está justificda, e nenhum tratamento é necessário.

Histiocitoma fibroso benigno

Esta lesão ocorre mais frequentemente nos tecidos moles e é menos comum no osso. Embora seja semelhante em termos histológicos aquela do fibroma não-ossificante, é muito mais agressiva no seu comportamento biológico e nas características radiográficas. Diversamente do fibroma não-ossificante, que comumente é uma lesão metafisária excêntrica, o hisiocitoma fibroso benigno pode ocorrer na diáfise ou epífise de ossos longos ou na pelve. É ainda mais distinguido pela sua ocorrência em pacientes com idades entre 30 e 40 anos. Radiograficamente, o histiocitoma fibroso benigno é uma lesão bem definida, lítica, expansiva, com pouca reação periosteal. Cintilografias ósseas em geral são moderadamente positivas. Diversamente do fibroma não-ossificante, esta lesão é considerada um neoplasma verdadeiro. Em virtude da sua tendência à recorrência (recidiva) local, é necessária curetagem agressiva ou, quando exequível, excisão ampla.

Displasia fibrosa

A displasia fibrosa seja uma anomalia do desenvolvimento da formação óssea que pode se apresentar na forma monostótica ou poliostótica. A marca característica é a substituição de osso e medula normais por tecido fibroso e pequenas espículas de osso trançadas. A displasia fibrosa pode ocorrer na epífise, metáfise ou diáfise. Anormalidades associadas como puberdade precoce, pigmentação anormal da pele, mixoma intramuscular e doença tireóidea podem estar presentes. O aspecto radiográfico é característico, com a área transparente aparecendo fina e granulosa, muito semelhante a vidro despolido.

   O tratamento cirúrgico é indicado quando ocorre deformidade importante, ou fratura patológica, ou quando há dor significativa. As lesões são adequadamente tratadas por curetagem e enxertia óssea; as deformidades são corrigidas por osteotomia com fixação interna da fratura. Em nossa opinião, a radioterapia é contra-indicada por causa do risco aumentado de transformação sarcomatosa.

Displasia osteofibrosa (fibroma ossificante de ossos longos – Doença de Campanacci)

A displasia osteofibrosa é uma lesão rara que em geral afeta a tíbia e a fíbula. Esta lesão é pouco mais comum em meninos que meninas. O terço médio da tíbia é o local mais frequentemente afetado, e embora a lesão costume ser diafisária, ela pode avançar sobre a metáfise. A tíbia é aumentada e muitas vezes arqueada ântero-lateralmente. Dor geralmente está ausente, a não ser que tenha ocorrido fratura patológica. As radiografias mostram osteólise intracortical excêntrica com expansão da cortical. A lesão deve ser distinguida de adamantinoma e displasia fibrosa monostótica. A evolução natural da lesão é imprevisível; embora seja rara, regressão espontânea foi descrita. Geralmente ela progride durante a infância, mas não depois da puberdade. A lesão frequentemente recidiva depois de curetagem ou ressecção subperiosteal.

Fibroma Desmoplástico

O fibroma desmoplástico é um tumor raro densamente colagenizado do tecido fibroso, semelhante em termos histológicos aos tumores desmóides dos tecidos moles. Homens e mulheres são mais afetados com frequência quase igual.

Reação de células gigantes (Granuloma reparador de células gigantes)

É uma lesão reativa a uma hemorragia intra-óssea. Esta lesão rara, mas benigna, também foi chamada granuloma reparador de células gigantes, e variante sólida de cisto ósseo aneurismático. Embora comumente comprometa os pequenos ossos da mão ou do pé, foi descrito envolvimento dos ossos tubulares longos, costelas, coluna vertebral e pelve.

   Em radiografias este tumor se mostra transparente e tem sido equivocadamente considerado uma lesão maligna por causa da sua aparência microscópica hiperplásica, pseudo-sarcomatosa. O tratamento e curetagem ou ressecção marginal e prognostico é excelente.

Os princípios básicos no tratamento das lesões de nervos dos dedos, palma da mão e punho.

   A magnitude das lesões nervosas na mão é, muitas vezes, de difícil avaliação. Lesões locais extensas que põem em risco o membro ou a vida, lesões em crianças ou em pacientes ansiosos, não colaborativos ou intoxicados, são fatores que interferem no exame físico, podendo dissimular lesões nervosas durante o exame inicial ou preliminar.

Tipo de Lesão

As lesões de nervos vistas na prática diária geralmente são causadas por um dentre vários mecanismos, incluindo trauma direto (pancada no membro, fratura, ferimento por arma de fogo),laceração, tração ou estiramento, encarceramento ou compressão. Lesões comuns como pancada no cotovelo ( nervo ulnar) enquadram-se facilmente na categoria de neurapraxia  (lesões tipo I), sendo as lacerações classificadas como neurotomese ( lesões tipo V); entretanto, as lesões fechadas com déficits nervosos parciais não são classificadas tão facilmente, e o prognóstico pode não ser tão bem definido.

Sensibilidade

Ao avaliar a mão traumatizada quanto à sensibilidade, além de um conhecimento da distribuição sensitiva clássica dos nervos mediano, radial e ulnar, é útil lembrar que a zona sensitiva autógena do nervo mediano é na polpa digital do indicador, do ulnar é na polpa digital do mínimo e do radial, é na primeira comissura ( entre o polegar e o indicador).

Função Motora

A única função motora mediada pelo nervo mediano que comumente é verificada é a aposição da ponta do polegar à polpa do dedo anular ou mínimo, com palpação da contração ativa do ventre do músculo abdutor curto do polegar, para suplementar a inspenção visual. Variações anatômicas que causam inervação cruzada dos músculos geralmente inervados pelo nervo mediano devem ser mantidas em mente.

Regeneração Nervosa

Comumente, depois da reparação de um nervo sensitivo (digital, sensitivo puro, motor misto e sensitivo), a área de anestesia diminui em tamanho à medida que a regeneração progride e a qualidade da sensibilidade se modifica. Em 2 a 3 meses, a área inteira suprida pelo nervo pode tornar-se parestésica. Ela, então, torna-se hiperestésica ao toque leve ou frio. Pressão firme geralmente é menos dolorosa. Com o tempo e o uso de várias técnicas de fisioterapia e terapia ocupacional, e hiperestesia se resolve. Os pacientes geralmente têm menos objeção à sensibilidade depois do período de hiperestesia.

   Com progressão da regeneração, a qualidade da sensibilidade depois melhora significativamente dentro dos primeiros 1,5 a 2 anos, com progressão gradual adicional depois disso.

 

Reparo Nervoso Primário e Primário Retardado

Tempo de Reparo

A controvérsia a respeito da cronologia das reparações nervosas em geral permanece não resolvida. Os termos aplicados à cronologia da reparação de nervos incluem: reparo primário (imediatamente após a lesão, ou dentro de 6 a 12 horas), reparo primário retardado (dentro das primeiras 2 a 2,5 semanas), e reparo secundário ( depois de 2,5 a 3 semanas). De uma maneira geral, no entanto, quanto mais longa a demora para o reparo, pior o retorno de função motora que pode ser esperado. A reinervação do músculo desnervado pode ocorrer até 12 meses, pois após este período ocorrem alterações irreversíveis nas células musculares e há pouca probabilidade de recuperação da função motora depois da reinervação.

Indicações

Em geral, uma reparação nervosa pode ser efetuada imediatamente após lesão ou dentro de 2 a 2,5 semanas na presença de uma lesão limpa, com ferimento inciso. Um atraso de 2 a 2,5 semanas pode ser causado por uma variedade de fatores, incluindo as condições do paciente e a disponibilidade de pessoal apropriado incluindo um cirurgião para tratar ferida. Nossa prática consiste em reparar os nervos lesados, se a ferida for limpa e incisa, no dia da lesão ou nos primeiros 5 a 7 dias.

Reparo Nervoso Secundário

Indicações

Diversas condições devem influenciar a decisão do cirurgião em retardar o reparo de nervos periféricos lesados, incluindo (1) a existência da lesão e perda extensa de tecidos moles com trauma extenso do nervo, (2) a presença de contaminação extensa da ferida, (3) a presença de múltiplas lesões dos membros exigindo tratamento agressivo e rápido de preferência à lesão nervosa, (4) a existência de esmagamento extenso, (5) a presença de uma lesão extensa de tração e (6) uma lesão nervosa que foi tratada por outro cirurgião, na qual a extensão e natureza da reparação do nervo são desconhecidas do cirurgião.

Enxertos de Nervos

Indicações

Às vezes, como resultado da destruição extensa, é criado um defeito no nervo que não pode ser superado através da mobilização do nervo, flexão de articulação ou redirecionamento de um nervo. Uma indicação principal para enxerto de mão é construir ponte de defeitos subsequentes á lesão segmentar do nervo, quando uma neurorrafia livre de tensão não puder ser realizada. Indicações menos observadas incluem enxerto de nervos para inervar enxertos musculares vascularizados livres e retalhos em ilha neurovasculares livres.

   Antes de realizar um enxerto nervoso, outras técnicas de fechamento dos pequenos espaços entre as terminações nervosas devem ser consideradas. Essas técnicas incluem a mobilização das extremidades nervosas ao longo de uma distância de alguns centímetros proximal e distalmente, posicionamento das articulações próximas da lesão em posições não desconfortáveis, e transposição ou mudança de trajeto das terminações nervosas.

 Dor que ocorre na região entre a décima segunda costela até o sulco interglúteo. Ela pode ser acompanhada de dor que se irradia para uma ou ambas as nádegas ou para as pernas na distribuição do nervo ciático (dor ciática).

  A lombalgia é um problema extremamente comum, que afeta mais pessoas do que qualquer outra afecção, á exceção do resfriado comum. Entre 65% e 80% da população mundial desenvolve lombalgia em alguma etapa de suas vidas, mas a maioria dos episódios não é incapacitante. Mais da metade de todos os pacientes com lombalgia melhora após 1 semana; 90% apresentam melhora após 8 semanas; e os restantes 7% a 10% continuam apresentando sintomas por mais de 6 meses.

Causas

A degeneração dos discos intervertebral talvez seja a principal causa da dor.

Degeneração das facetas articulares

Deformidades do tronco

Espondilolistese “escorregamento vertebral”.

Uso excessivo das estruturas lombares (resultando em entorses e distensões)

Doenças sistêmicas com dor referida em região lombar, sendo identificadas mais de 70 doenças causadoras de dor

Sedentarismo

Fatores psicossociais

Esforços repetitivos

Excesso de peso

Posição não ergonômica no trabalho

Diagnóstico

  Uma vez que a maioria dos casos de lombalgia é auto – ilimitada, o diagnóstico por imagem raramente é necessário. Os fatores que levam ao início da dor, bem como a natureza e a duração da dor, propiciam importantes pistas para a busca da provável causa.

  Devem-se solicitar exames de imagem para a obtenção do diagnóstico quando a dor persiste por mais de duas semanas e os exames que podem ser solicitados são: radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, cintilografia óssea. Os exames laboratoriais devem ser solicitados quando a dor apresenta características inflamatórias.

“O médico através da história e o exame físico podem direcionar para o melhor exame para a obtenção do diagnóstico”

Tratamento

  “A percepção e o relato da dor pelo paciente e o grau resultante de disfunção e incapacidade são extremamente importantes para a programação do tratamento”.

Conservador – Nenhuma forma isolada de tratamento é eficaz para todas as formas de lombalgia. Quando a dor é causada por uma doença sistêmica, o tratamento deve ser direcionado ao problema subjacente; entretanto, na grande maioria dos casos, os pacientes apresentam lombalgia em virtude de um problema mecânico que não pode ser identificado, por isso é extremamente importante o acompanhamento médico para estabelecer o diagnóstico preciso.

  De maneira geral o tratamento da lombalgia “mecânica” deve ser realizado quando:

Aguda

Repouso no leito não superior a 4 dias com passeios tão logo seja tolerado

Alívio da dor com analgésico ou AINEs

Fisioterapia

Exercício aeróbico leve durante as primeiras 2 semanas de tratamento, seguido por exercícios musculares do tronco

Retorno às atividades profissionais e de recreação usuais tão logo seja possível

  Essas diretrizes levam em consideração o histórico natural da lombalgia que está associado à melhora assintomática na grande maioria dos pacientes após 2 meses do início dos sintomas.

Crônica

  Baseia-se no alívio das causas e pode incluir perda de peso, exercícios para melhorar o tono e a resistência musculares e melhora da postura.

  Os analgésicos podem ser utilizados para aliviar a dor, porém o uso crônico de narcóticos opióides deve ser evitado. A injeção nos tecidos moles com corticosteroides e anestésicos locais pode propiciar alívio da lombalgia crônica associada à síndrome miofacial ou fibromialgia.

  O uso de antidepressivos pode ser utilizado associado a analgésicos e relaxantes musculares.

  Importante: a melhora postural e em alguns casos acompanhamento psicológico. 

Cirúrgico

 “Em alguns casos, a cirurgia pode ser necessária para aliviar a dor intratável ou a dor consequente a anormalidades estruturais”.

Raramente há necessidade de redução cruenta nas luxações agudas. Na maioria dos casos de luxações simples, primeiro deve-se tentar a redução fechada depois de fazer uma analgesia e sedação intravenosa, ou anestesia geral. Se houver necessidade de anestesia geral, a equipe da sala cirúrgica deve preparar-se para a possibilidade de um procedimento cirúrgico aberto, se a redução fechada for malsucedida. Não se deve usar a força excessiva durante a redução fechada, por que, em alguns casos, partes moles ou fragmentos ósseos ficam interpostos entre as superfícies articulares, impossibilitando a redução fechada. Em tais condições, a manipulação forçada poderá resultar em fraturas, ou agravar o traumatismo articular. O uso de intensificador de imagem poderá auxiliar na redução e ajudar a prevenir essas complicações.

   Luxações agudas devem ser reduzidas assim que possível. Se não forem, ocorrerão alterações patológicas, especialmente na região do quadril. Contudo, a redução imediata de uma luxação aguda não é certeza de um resultado satisfatório, e o paciente deve ser informado dessa possibilidade no momento da avaliação e do tratamento iniciais. Lesão da cartilagem articular, cápsula articular, ligamentos e vasculatura dos ossos podem levar á artrose pós-trauamtica. O paciente também deve ser informado que, em seguida à redução cruenta ou fechada, poderão ocorrer ossificação ectópica, artrose pós-traumatica e necrose avascular, em qualquer articulação.

Qualquer luxação deve ser reduzida o mais breve possível. Enquanto uma articulação se encontra luxada, o metabolismo de sua cartilagem hialina fica comprometido, e as funções do líquido sinovial são prejudicadas. A cartilagem hialina pode degenerar em curto período, e alterações irreversíveis ocorrerão rapidamente. Consequentemente, quando essas luxações antigas são finalmente reduzidas, as expectativas por movimento e funcionamento articulares normais e indolores não são favoráveis.

   Quando são encontradas luxações inveteradas não-reduzidas, especialmente no cotovelo, quadril, joelho ou tornozelo, poderá haver necessidade de artroplastia ou artrodese no momento da redução, ou logo em seguida. O procedimento selecionado depende de considerações individuais, como por exemplo, a articulação afetada, o estado da cartilagem articular, qualquer lesão associada, a idade e a ocupação do paciente. As opções incluem apenas redução e redução seguida de artroplastia ou artrodese.

   Comumente a redução é suficiente para crianças e adultos jovens. Para pacientes de meia idade e idosos, em geral a redução aberta é combinada com artroplastia ou artrodese porque o prognóstico é menos favorável. Se a luxação não-reduzida não estiver restringindo atividades de vida diária e não for excessivamente dolorosa, talvez não haja necessidade de tratamento cirúrgico em pacientes mais idosos.

Luxações recidivantes de uma articulação podem resultar de uma ou mais luxações traumáticas, quando a subsequente cicatrização das estruturas de sustentação da articulação foi deficiente. Os seguintes fatores predisponentes também podem estar presentes na articulação, ou no membro: contorno ou alinhamento anormal da própria articulação (congênito ou traumático), relaxamento congênito das partes moles de sustentação da articulação ou desiquilíbrio muscular.

Patela

Luxação recidivante da patela pode resultar de luxação inicial violenta, mas ocorre com mais frequência em joelhos com uma ou mais anormalidades anatômicas que predispõem a patela à luxação ou subluxação. Ao se avaliar um paciente com luxação recidivante da patela, vário fatores anatômicos devem ser considerados; um histórico exato é ainda um dos instrumentos diagnósticos mais importantes. Geralmente , a dor esta localizada anteriormente no joelho, e frequentemente é descrita como uma dor contínua com episódios intermitentes de dor intensa e aguda.

Tratamento

O tratamento pode ser conservador com imobilizações ou aspiração em condições estéreis antes da imobilização da extremidade, exercícios de condicionamento, aplicação de gelo e curativos compressivos. Não há necessidade de cirurgia em todos os pacientes, e mais recomendada para atletas.

Quadril

Não e comum a luxação recidivante do quadril, na ausência de uma fratura associada da cabeça do fêmur ou do acetábulo. Quando as luxações recidivantes do quadril resultantes de traumatismo são examinadas em casos sem lesão óssea ou displasia subjacente, comumente o cirurgião se depara com uma laceração capsular e formação de uma grande bolsa sinovial contígua à cápsula articular e com lacerações do lábio acetabular. A indicação de tratamento e cirúrgico.

Articulação Esternoclavicular

Em sua maioria, as luxações recidivantes da articulação esternoclavicular são anteriores, dependendo apenas tratamento conservador; as luxações posteriores, embora incomuns, devem ser tratadas por redução.

    Devem ser tratados com um programa de fortalecimento geral da extremidade superior e evitando atividades que causem tensões na articulação esternoclavicular.

   A cirurgia será recomendada apenas se sintomas graves estiverem limitando as atividades diárias do paciente.

Ombro

O ombro, em virtude de sua anatomia e biomecânica, é uma das articulações mais instáveis e mais frequentemente luxadas no corpo, sendo responsável aproximadamente por 50% de todas as luxações.

   O histórico e importante em casos de instabilidade recidivante da articulação do ombro. Deve ser determinado o grau de traumatismo inicial, caso tenha ocorrido. O ortopedista fará manobras que o levem a tomar conhecimento da posição em que ocorre a luxação ou subluxação. Em casos de luxação completa, são subluxações ou luxações associadas a uma frouxidão ligamentar generalizada. Os sinais e sintomas de qualquer lesão nervosa deverão ser igualmente investigados. Mais importante ainda, devem ser documentadas as limitações físicas causadas por essa instabilidade.

Tratamento

Não existe um procedimento que, isoladamente, seja o melhor. Os fatores enfatizados como importantes para obter um bom resultado incluem exposição adequada e técnica cirúrgica precisa. O problema patológico será definido e o procedimento realizado corrigirá esse problema de maneira mais anatômica possível.

A mão paralítica é uma estrutura de imensa sensibilidade; entretanto, movimento e força são necessários para as funções altamente adaptativas de pinçamento, de pega e de gancho. Alterações posicionais e também movimentos delicados se tornam possíveis pelas muitas articulações dos 29 ossos na mão, punho e antebraço e pelos 50 músculos que atuam como motores e estabilizadores. Para ter finalidade, o movimento deve ser controlado, e as articulações cruzadas pelos tendões em movimento devem ser estabilizados por músculos antagonistas equilibrados. Um exemplo notável dessa estabilização é a manutenção da extensão do punho pelos seus extensores, os quais o impedem de ser flexionado pelos flexores resistentes dos dedos quando é cerrado. Os antagonistas dos extensores do punho, os flexores do punho, também contribuem para estabilização.

Princípios de Transferência Tendínea

Transferência tendíneas são úteis para restaurar funções da mão. Alguns princípios básicos devem ser seguidos para que as transferências tenham êxito e seja evitado um aumento no desequilíbrio e, consequentemente, na deformidade. Depois da discussão destes princípios, algumas transferências tendíneas específicas serão sugeridas para padrões frequentes de perda funcional.

A mielomeningocele é o transtorno mais comum do espectro de afecções descritas como espinha bífida. A mielomeningocele é uma estrutura saculiforme contendo liquor tecido nervoso. Os progressos ocorridos na medicina, cirurgia e áreas de saúde afins reduziram a taxa de mortalidade dos pacientes portadores de graves defeitos congênitos do sistema nervoso central. O desafio dos ortopedistas é auxiliar estes pacientes a obterem a melhor função possível dento das limitações impostas por sua deficiência física.

   A maioria das crianças portadoras de mielomeningocele morrerá se não for tratada; portanto, a maioria é tratada com o fechamento precoce do defeito e derivação ventriculoperitoneal. Considerava-se a mielomeningocele não progressiva, mas estudos revelam que pode sobrevir uma deterioração neurológica progressiva, manifestada por níveis cada vez mais altos de paralisia e redução da função dos membros superiores. 

   O tratamento Ortopédico dever ser elaborado visando, o atendimento de metas específicas durante a infância, considerando a função esperadana idade adulta.

   O tratamento conservador tem como objetivo o tratamento ortótico que é obter uma mobilidade eficaz com restrição mínima.

   O tratamento cirúrgico em pacientes com mielomeningocele são realizados durantes os primeiros 15 anos de vida. Quando há indicação de correção cirúrgica, a deformidade deve ser corrigida por completo e de maneira permanente.

Osteocondrose ou Epifisite

Os termos osteocondrose e epifisite designam transtornos que acometem epífises em fase de crescimento ativo. O transtorno pode estar localizado em uma única epífise ou, ocasionalmente, envolver duas ou mais epífises simultânea ou sucessivamente. Em geral a causa é desconhecida, mas existem indícios de falta de vascularidade em consequência de trauma, infecção ou malformação congênita.

A osteomielite é uma inflamação do osso causada por um organismo infeccioso. A infecção pode ser limitada a uma única porção do osso ou pode envolver várias regiões como a medula, a cortical, o periósteo e mesmo o tecido mole adjacente.

   A classificação da osteomielite baseia-se em vários critérios, como a duração e o mecanismo de infecção e o tipo de resposta ao hospedeiro à infecção. A osteomielite pode ser classificada como aguda, subaguda ou crônica, dependendo da duração dos sintomas.

Osteomielite Hematogênica Aguda: é o tipo mais comum de infecção óssea e, em  geral, é vista em crianças. É mais comum em homens em todos os grupos etários afetados. A osteomielite aguda é causada por uma bacteremia, a qual é uma ocorrência comum na infância.

Osteomielite Hematogênica Subaguda: comparada com a osteomielite aguda, a osteomielite hemtogênica subaguda tem um início mais insidioso e não apresenta a gravidade dos sintomas, o que torna difícil o diagnóstico desta doença. Em virtude da evolução lenta da osteomielite subaguda,o diagnóstico normalmente é retardado por mais de 2 semanas. Sinais e sintomas sistêmicos são mínimos. A temperatura está apenas levemente elevada, se estiver. Dor moderada é um dos únicos sinais constantes que sugerem o diagnóstico.

Osteomielite crônica: osteomielite crônica é difícil de erradicar completamente. Os sintomas sistêmicos podem regredir, mas um ou mais focos no osso podem conter material purulento, tecido de granulação infectado ou um sequestro. Exacerbações agudas intermitentes podem ocorrer durante anos, e muitas vezes, respondem bem, mediante repouso e administração de antibióticos. A marca característica da osteomielite crônica é osso morto infectado dentro de um envoltório de tecido mole comprometido. Os focos infectados dentro do osso estão envolvidos por osso esclerótico, relativamente avascular, coberto por um periósteo espessado e músculo e tecido subcutâneo cicatricial. Este envoltório avascular de tecido cicatricial bloqueia a ação dos antibióticos sistêmicos,tornando-os relativamente ineficazes.

Diagnóstico

A avaliação da osteomielite baseia-se em estudos clínicos, laboratoriais e de imagem. O principal é obter uma biópsia para avaliação histológica e microbiológica do osso infectado.

   O exame físico deve focalizar a integridade da pele e do tecido mole, determinar áreas de dor à palpação e avaliar a estabilidade óssea e o estado neurovascular.

   Os estudos laboratoriais geralmente são inespecíficos e não fornecem nenhuma indicação da gravidade da infecção.

   Múltiplos estudos de imagens estão disponíveis para avaliar a osteomielite crônica; entretanto, nenhuma técnica é capaz de confirmar ou excluir de modo absoluto a presença da osteomielite. Estudos de imagem devem ser realizados para confirmar o diagnóstico e para ajudar a preparar o tratamento cirúrgico.

Conforme previamente mencionado, o principal no diagnóstico da osteomielite é uma biópsia com cultura e teste de sensibilidade. Uma biópsia não é útil somente para estabelecer o diagnóstico, mas também o é para determinar o esquema antibiótico apropriado.

Tratamento

Geralmento o tratamento para osteomielite e com antibioticoterapia e nos de osteomielite crônica não pode ser erradicada sem tratamento cirúrgico. A cirurgia consiste em sequestrectomia e ressecção de osso e tecido mole cicatricial e infectado. O objetivo da cirurgia é erradicar a infecção obtendo-se um ambiente viável e vascular. Desbridamento inadequado pode ser uma razão para a alta taxa de recidiva na osteomielite crônica. É importante ser realizado o tratamento em conjunto com um infectologista.

   A paralisia cerebral é uma encefalopatia não hereditária, não progressiva, que ocorre no período pré-natal ou perinatal, caracterizada por alteração das funções motora, sensitiva e frequentemente intelectual. A função da mão é prejudicada de alguma forma em todos os tipos, exceto possivelmente na paraplegia espática. As deformidades mais comuns encontradas são: adução do ombro, rotação interna, flexão do cotovelo, pronação do antebraço, flexão do punho e dedos, polegar na palma e deformidades em pescoço de cisne. Muitos procedimentos cirúrgicos têm sido indicados em uma tentativa de corrigir essas deformidades. Os resultados iniciais foram imprevisíveis e desapontadores, principalmente em virtude da seleção inadequada de pacientes. Os extensos trabalhos de cirurgiões comprovaram certos princípios na avaliação e tratamento da  paralisada cerebral da mão.

   Avaliações cuidadosas, repetidas, de modo frequente durante um considerável período de tempo, são necessárias antes que a cirurgia possa ser aconselhada para esse pequeno grupo ou desencorajada para a maioria dos demais pacientes. As deformidades são consideradas como contraturas estáticas ( deformidades que não se corrigem com posicionamento compensador de músculo ou articução) ou deformidades dinâmicas, que são espásticas e lentamente corrigíveis.

Tratamento Não operatório

   Tradicionalmente, imobilização precoce tem sido usada para prevenir contraturas fixas dos músculos e articulações. Se imobilização for necessária, uma tala bem adaptada, sem pontos de pressão, deve manter o punho em tanta extensão quanto for tolerada, com os dedos em extensão quase completa e o polegar fora da palma.

   A terapia da mão, embora raramente bem sucedida em treinar uma criança para relaxar músculos espásticos, fortalecer músculos enfraquecidos e controla reflexos exagerados. A terapia também é valiosa para proporcionar suporte ao paciente e à família para lidarem com a doença, avaliar pacientes para procedimentos cirúrgicos e na recuperação pós – operatória de atividades funcionais.

Tratamento Operatório

Objetivos

   Os objetivos do tratamento operatório em uma criança com paralisia cerebral devem ser muito espécificos e possibilitar a preensão e liberação úteis e higiene aceitável. Às vezes, melhorar a aparência da mão pela correção de uma contratura de aspecto feio pode ser também um objetivo modesto. A manipulação delicada de objetos raramente melhora com cirurgia, e a função normal da mão é um objetivo ilusório. A preensão e liberação serão possíveis apenas em crianças que tenham pelo menos sensibilidade suficiente para possibilitar percepção da extremidade. Subcorreção em vez de hipercorreção da deformidade ou disfunção é sempre preferida.

Músculos isolados podem estar paralisados em pacientes com poliomielite; entretanto, o mais comum é serem afetados conjuntos de músculos. O músculo ou músculos específicos envolvidos e o desequilíbrio muscular resultante devem ser determinados antes do inicio do tratamento. Algumas das deformidades mais comuns causadas pelo desequilíbrio muscular no pé e no tornozelo serão descritas de acordo com os músculos envolvidos. O padrão exato da paralisia muscular e a deformidade específica devem ser cuidadosamente determinados antes de qualquer intervenção cirúrgica.

 

PROCEDIMENTOS ÓSSEOS

( Osteotomia e Artrodese)

O objetivo da artrodese em pacientes com poliomielite consiste em reduzir o número de articulações que os músculos debilitados ou paralisados controlam. A deformidade óssea estrutural deve ser corrigida antes que a transferência tendínea seja realizada. 

A isquemia e a infecção no pé diabético são ocorrências sérias e mesmo ameaçadoras à vida; entretanto, a neuropatia é a condição mais difícil de tratar.

   Neuropatia, angioaptia, retinopatia e nefropatia, isoladamente ou em combinação e em graus variados de gravidade podem influenciar o tratamento do pé diabético. Na sua forma mais grave, anestesia total desde o meio da tíbia distalmente (perda somática) e ausência completa de sudorese (perda autonômica) resultam em um membro seco, escamoso, inchado, desajeitado, que o paciente dissocia do resto do corpo por causa da perda de feedback sensitivo.

    A maioria dos ortopedistas e podiatras observa pé diabético em consulta para uma ou mais complicações, como infecção, deformidade, ulceração e isquemia. Poucas outras áreas de tratamento de pacientes exigem uma abordagem em equipe maior do que o pé diabético. A equipe de enfermagem com um interesse particular e perícia em problemas de pé diabético também é indispensável ao tratamento de pacientes portadores de diabetes com problemas do pé. É com esta abordagem de equipe que o “pé diabético em dificulade” recebe o mais concentrado benéfico plano de tratamento.

Pé Plano Flexível

Pé plano (pé chato) designa, por convenção, a perda do arco longitudinal medial normal.   Pé plano em crianças e adultos geralmente é flexível e sem sustentação de carga apresenta um arco de aspecto bastante normal. Entretanto, frequentemente no pé plano fixo ou semi – rígido há alterações estruturais ósseas e nos tecidos moles tornando inútil o simples tratamento de alterações de calçados para aliviar sintomas.

   A prescrição de “sapatos ortopédicos”” com saltos de Thomas, cunhas mediais de calcanhares (0,3 a 0,5) e calços naviculares, ou uma variedade de outras palmilhas e modificações de calçados, provavelmente tranquiliza os pais e avós, mas não resolve o problema da criança. De fato que sapatos corretivos e palmilhas usados durante 3 anos não influenciaram a evolução do pé plano flexível em crianças.

Pé plano rígido

   Enquanto o pé plano flexível raramente requer tratamento cirúrgico, pé plano rígido frequentemente causa sintomas suficientes para justificar operação.

Antepé

   A manifestação inicial da artrite reumatóide do antepé é sinovite das articulações metatarsofalângicas. Concomitante com a sinovite há liberação de enzimas (proteases e colagenases) da sinovial doente. Essas enzimas destroem a cartilagem articular e interropem interfaces osteoligamentares. Distensão líquida da cápsula articular e enfraquecimento dos ligamentos capsulares possibilitam que os dedos subluxem dorsalmente sobre o metatarsal com a sustentação de peso.

   A incapacidade dos músculos extensores curtos e longos dos dedos de estenderem as articulações médias e distais dos dedos agrava a deformidade por causa da excursão reduzida secundária à hiperextensão das articulações metatarsofalângicas.

Tratamento

   Inicialmente os pacientes são tratados com sapatos extra-profundos com uma caixa dos dedos alta e uma palmilha moldade que aceite as proeminências ósseas. Estes dispositivos podem ser usados indefinidamente, mas cirurgia geralmente é necessária em virtude da dor continuada, deformidade aumentando e insatisfação do paciente com sapatos feios que necessitam modificações frequentes à medida que as deformidades antigas progridem ou novas deformidades desenvolvem-se.

A rizotomia percutânea, está indicado para pessoas que sentem dor crônica na coluna cervical e lombar, que origina-se das facetas articulares.

Pode ser realizado em pessoas que queixam de dor na coluna cervical, em que não há irradiação para os membros superiores (braços) e na coluna lombar que irradia para glúteo e membros inferiores (pernas), mediante avaliação do médico especialista.

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A rizotomia percutânea é um procedimento minimamente invasivo, consiste na introdução da ponta de uma agulha na pele até a saída dos ramos mediais das facetas articulares, não são realizados cortes ou incisão. Após posicionada a agulha e inserido um eletrodo que faz a radiofrequência (um aparelho para gerar sinais elétricos de alta frequência), causando uma alteração térmica na região desejada pelo médico, que acaba com a sensação de dor que vem daquele ponto.

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Na coluna cervical o procedimento é parecido. O paciente pode retornar para casa apto a realizar atividades habituais moderadas. Na maioria dos pacientes este procedimento é resolutivo, porém alguns pacientes podem voltar a sentir dor após 6 meses. Nestes casos pode ser feito novamente a rizotomia ou outras alternativas de procedimento mediante avaliação do médico especialista.

O procedimento foi autorizado pela ANS (Agência Nacional de Saúde) desde 2004. É um tratamento moderno e seguro, que pode evitar um procedimento mais agressivo, como cirurgias abertas.

Diversas lesões demonstraram resultar em síndrome comportamental, incluindo esmagamentos, compressão externa prolongada, sangramento interno (especialmente após lesão em pacientes com hemofilia), fraturas, exercício excessivo, queimaduras, mordida de cobra e injeções intra-arteriais de drogas ou agentes esclerosantes. Anestesia regional intravenosa também pode ser a causa de síndrome compartimental quando uma solução salina hipertônica é usada para diluir um anestésico. Síndrome compartimental tem sido demonstrada em recém-nascidos, decorrendo de má posição intra-uterina ou estrangulamento da extremidade pelo cordão umbilical.

   Qualquer situação que cause uma diminuição no tamanho do compartimento ou aumento na pressão do compartimento pode iniciar uma síndrome compartimental.

Diagnóstico

   O diagnóstico precoce de isquemia iminente é essencial, porque o dano irreversível pode ocorrer rapidamente.

   O diagnóstico de síndrome compartimental aguda é confirmado quando ocorre aumento nas pressões compartimentais.

   A ressonância magnética foi considerada útil para avaliar “estado muscular” mas não indica pressão compartimental. A tomografia computadorizada pode localizar locais de necrose muscular mas não se mostrou útil para diagnosticar síndrome compartimental

   Como regra geral, quando em dúvida , o compartimento deve ser liberado com cirurgia. Se mais tarde for comprovado ter sido desnecessário, apenas uma cicatriz é o resultado.

 

Contratura de Volkmann estabelecida do antebraço

   Se uma síndrome compartimental não for tratada ou inadequadamente tratada, as pressões intracompartimentais continuam a subir até ocorrer isquemia tecidual irreversível. A contratura isquêmica de Volkmann é o resultado de vários graus diferentes de lesão tecidual; entretanto, as alterações iniciais comumente comprometem o músculo flexor profundo dos dedos no terço médio do antebraço. O quadro clínico típico da contratura de Volkmann estabelecida inclui flexão do cotovelo, pronação do antebraço, flexão de punho, adução do polegar, extensão das articulações metacarpofalângicas e flexão dos dedos.

   Uma contratura moderada, também chamada contratura de Volkmann localizada, resulta da isquemia parcial da massa do flexor profundo com contraturas em flexão comumente comprometendo apenas dois ou três dedos.

   Durante as fases iniciais de uma contratura branda, imobilização dinâmica para prevenir contratura do punho, treinamento funcional e uso ativo dos músculos podem ser úteis. Depois de 3 meses, as unidades musculotendineas comprometidas podem ser liberadas e alongadas. Entretanto, quando múltiplas unidades tendíneas estão comprometidas, uma operação de abaixamento muscular é melhor que alongamento de múltiplos tendões, ressecção do punho ou outros procedimentos possíveis.

A sinovite crônica é uma lesão, persistente, inespecífica, da sinovial, geralmente monoarticular, com pouco ou nenhum comprometimento de osso ou cartilagem e sem evidência clara de outro processo patológico primário. Embora as culturas articulares sejam negativas, o processo pode aparecer relacionado com uma infecção em outro local.

   Uma vez que a sinovite monoarticular pode simular gota e pseudogota, o líquido articular deve ser enviado para exame de cristais, a fim de excluir estes processos patológicos.

   O tratamento inicial da sinovite crônica é conservador. Se o tratamento conservador falhar, pode ser indicada biópsia sinovial. Esta pode ser efetuada usando-se uma técnica artroscópica padrão, na qual a articulação pode ser inspecionada visualmente e os locais de biópsia escolhidos. Um edema persistente da articulação com flutuação, mas sem edema dos tecidos moles adjacentes é característico da sinovite crônica.

Sinovectomia

Embora a sinovectomia na artrite reumatoide, sinovite crônica ou outras artroses (como a artrite psoriática) possa diminuir temporariamente a dor, aumento de movimento é incerto e pode ocorrer alguma perda de movimento.

   A técnica das sinovectomia de articulações especifica estão descritas na seção sobre artrite reumatoide. Sinovectomia artroscópica tem sido usada com êxito em pacientes adultos e jovens com artrite reumatoide, sinovite por sarcoide, e artropatia hemofílica. As vantagens da sinovectomia artroscópica sobre a sinovectomia aberta incluem dor pós-operatória diminuída e mobilidade articular precoce. Entretanto, a sinovectomia artroscópica é um procedimento difícil e deve ser efetuado por artroscopistas experientes.

Talipe calcâneo é uma deformidade paralítica grave de progressão rápida que ocorre quando o tríceps sural está paralisado e os outros músculos extrínsecos do pé, principalmente os dorsiflexores do tornozelo, permanecem funcionais. Uma deformidade moderada em pacientes esqueleticamente imaturos deve ser tratada por meios conservadores com suportes ou órteses até que a velocidade de progressão da deformidade possa ser determinada.

Unha Encravada ( Onicocriptose, unguis incarnatus)

   O termo unha encravada é um pouco ilusório. Se usado para designar um gancho de unha causado pelo cuidado inadequado da unha, crescendo para dentro de uma dobra ungueal superposta que obliterou o sulco ungueal lateral, o termo é aceitável. Por outro lado, a causa mais provável do complexo de sintomas é uma combinação de fatores, apenas um dos quais pode ser uma unha cortada inadequadamente. A condição é mais rara em pessoas que não usam sapatos, e a explicação mais provável é a ausência de pressão intrínseca. Dentro dos limites da caixa dos dedos no sapato, o hálux é empurrado para o segundo dedo, resultando em pressão contra a borda lateral da unha, enquanto o próprio sapato exerce pressão sobre o lado medial da unha. Esta pressão extrínseca faz a dobra ungueal empurrar de encontro à borda fina de uma unha inadequadamente cortada, rompendo a pele. A flora bacteriana e fúngica da pele entram na ferida aberta, embora pequena, e resulta inflamação. Segue-se um abscesso com gargalho, que drena mal, causando eritema, edema, hiper-hidrose e dor à palpação. Fnalmente, tecido hipertrófico de granulação completa o quadro cliico familiar da unha encravada infectada.

Tratamento não- cirúrgico ( I fase inflamatória)

   O paciente tem eritma moderado, edema e dor à palpação ao longo da dobra ungueal lateral. O tratamento envolve levantar a borda lateral da placa ungueal da sua posição inclusa na derme da dobra ungueal lateral. Isto é feito cuidadosamente, por que frequentemente e doloroso. O paciente pode necessitar alguns dias de imersões quentes, um recorte de sapato e modificação de atividade antes que a inflamação local seja reduzida o suficiente para possibilitar este tratamento. Este tratamento geralmente é bem sucedido em 2 a 3 semanas, se tanto material quanto for confortável para o paciente for colocado embaixo da borda da unha a cada dia.

 Tratamento não- cirúrgico ( II fase de abscesso)

   Esta fase é um avanço da I fase. O eritema, edema, hiper- hidrose e dor à palpação aumentam a dobra ungueal lateral salienta-se sobre a borda lateral da placa ungueal, e a drenagem começa. De inicio a drenagem é uma seceção seroda fina,viscosa. A drenagem é cultivada e as sensibilidades determinadas, e um antibiótico de amplo aspectro são iniciados.

Tratamento não- cirúrgico ( III fase de granulação)

   O tecido de granulação cobre a borda ungueal lateral e inibe a drenagem livre. Se esta fase não for tratada, o epitélio crescerá sobre a borda das granulações, inibindo ainda mais a drenagem e impedindo qualquer possibilidade de elevar a borda ungueal da derme da borda ungueal lateral. Esta fase pode progredir para uma condição crônica relativamente assintomática durante várias semanas, comumente seguida por episódios inflamatórios agudos recorrentes.

Tratamento cirúrgico ( remoção total da placa ungueal)

   A remoção total da placa ungueal sem remoção concomitante da matriz raramente está indicada, a não ser que o abscesso tenha contornado a unha em ambos os lados e embaixo do aponíquio de modo que a remoção parcial da placa ungueal não proporcionará drenagem adequada.

Poliomielite

Poliomielite anterior aguda é uma infecção viral localizada nas células do corno anterior da medula espinhal e em certos núcleos motores do tronco encefálico. A invasão inicial do vírus ocorre por meio dos tratos gastrintestinal e respiratório, disseminando-se para o sistema nervoso central através de uma via hematogênica.

   A doença pode ser evitada pela administração de pelo menos duas ou, de preferência, três doses da vacina Sabin antipólio oral contendo os três tipos de vírus atenuados.

   O tratamento da poliomielite no estágio agudo em geral consiste de repouso no leito, administração de analgésicos, aplicação de bolsas térmicas e posicionamento anatômico dos membros para evitar atitudes viciosas em flexão e contraturas. Pranchas acolchoadas para os pés, travesseiros, sacos de areia ou tipoias podem ajudar a manter a posição. Exercícios moderados de amplitude de movimento de todas as articulações devem ser realizados várias vezes ao dia.

Hálux Valgo ( Joanete)

   O hálux valgo ( desvio lateral do hálux) não é uma doença única, como o nome dá a entender, mas uma deformidade complexa do primeiro raio, que frequentemente é acompanhada por deformidade e sintomas nos dedos menores. Muitas vezes o ângulo entre o primeiro e o segundo metatarsais é maior que os 8 a 9 graus comumente considerados nos limites superiores do normal. O ângulo em valgo da primeira articulação metatarsofalângica também é maior que os 15 a 20 graus considerados os limites superiores do normal.

   A postura em valgo do hálux frequentemente causa uma deformidade semelhante a martelo do segundo dedo. Além disso, o alargamento do antepé torna mais difícil usar sapatos; com sapatos que têm uma caixa dos dedos estreita, muitas vezes desenvolvem-se calos, do mesmo modo que hipertrofia bursal da eminência do primeiro metatarsal ( joanete).

  Inicialmente, a maioria dos pacientes pode ser tratada não cirurgicamente com modificações apropriadas dos calçados, exercícios e ajustes de atividade. Tratamento cirúrgico do hálux valgo por razões cosméticas, apenas, raramente está indicado, exceto em um adolescente com uma deformidade progressiva importante. Mesmo sem os sintomas mais leves em um adolescente frequentemente pioram, especialmente quando há um histórico familiar de hálux valgo. A correção de hálux valgo em adolescentes pode ser difícil e muitas vezes desapontadora.

Tumor de Células Gigantes

Eles ocorrem tipicamente em pacientes entre as idades de 20 a 40 anos, e há uma ligeira predominância feminina. A localização mais comum deste tumor é o fêmur distal, vindo logo a seguir da tíbia proximal.

   Embora estes tumores tipicamente sejam benignos, metástases pulmonares ocorrem em aproximadamente 3% dos pacientes. A taxa de mortalidade global proveniente de doença em pacientes com metástases pulmonares é aproximadamente 15%.

   Os tumores malignos de células gigantes representam menos de 5% dos casos e são classificados como primários ou segundários.

   A maioria dos pacientes com tumores de células gigantes apresentam dor progressivaque muitas vezes relaciona-se com a atividade. Raramente a dor e grave, a não ser que tenha ocorrido uma fratura patológica.

   Nós tratamos a maioria dos tumores de células gigantes com curetagem extensa agressiva e fenol ou um coagulador de eixe de argônio, o qual é fácil de usar, eficaz e associado com poucas complicações. Não usamos nitrogênio líquido como adjuvante por causa de potenciais complicações, como fratura patológica, problemas de cicatrização da ferida e lesão nervosa.

Condroblastoma

O condroblastoma é uma neoplasia rara, que ocorre tipicamente em pacientes entre as idades de 10 a 25 anos, com uma predominância masculina.

   O fêmur distal, o úmero proximal e a tíbia proximal são os locais mais comuns de ocorrência. A maioria dos pacientes queixa-se de dor progressiva que simula uma sinovite crônica ou outras condições patológicas intra – articulares.

   O tratamento consiste em curetagem extensa e enxerto ósseo ou colocação de cimento ósseo. A curetagem adequada deve sempre ter preferência sobre a preservação da placa de crescimento.

   A recidiva ocorre em 10% a 20% dos pacientes e pode ser tratada de maneira semelhante a uma lesão primária. As metástases pulmonares benignas ocorrem em aproximadamente 1% dos pacientes e devem ser tratadas por ressecção.

Fibroma Condromixóide

O fibroma condromixóide é uma lesão rara de origem cartilaginosa, que representa menos que 0,5% de todos os tumores ósseos. A maioria é relatada em pacientes entre idade de 10 a 30 anos. Qualquer osso pode ser comprometido, mas a tíbia proximal é, sem dúvida, a localização mais comum.

   O fibroma condromixóide raramente é incluído no diagnóstico diferencial radiográfico de uma lesão, a não ser que seja localizado na metáfise tibial proximal.

   O tratamento consiste em ressecção ampla ou curetagem extensa com enxerto ósseo. A recidiva local ocorre em cerca de 20% dos pacientes e é tratada com nova cirurgia.

Osteoblastoma

A osteoblastom é uma neoplasia rara formadora de osso que representa menos de 1% dos tumores ósseos. A maioria dos pacientes com osteoblastoma tem idade entre 10 e 30 anos. Há uma predominância masculina. Embora qualquer osso possa ser comprometido, 40% a 50% das lesões estão localizadas na coluna vertebral. Na coluna pode ocorrer escoliose dolorosa ou déficit neurológico. Na coluna lombar, sinais e sintomas de compressão de raiz nervosa podem ser evidentes, enquanto na coluna torácica a compressão da medula é mais comum.

   O tumor é de crescimento lento, e assim os sintomas podem estar presentes por 1 a 2 anos antes que um diagnóstico seja feito.

   O tratamento consiste em curetagem extensa ou ressecção ampla. Pode ser necessário enxerto ósseo no defeito. Na coluna vertebral pode haver necessidade da artrodese instrumentada se a ressecção causar instabilidade. Alguns necessitam de radioterapia adjuvante para lesões espinhais porque a cirurgia de revisão para recidiva nesta área é difícil.

Histiocitose de Células de Langerhans

A histiocitose de células de Langerhans, previamente chamada histiocitose X, corresponde a um grupo de doenças com aspectos patológicos semelhantes, as quais podem afetar virtualmente qualquer órgão.

   Os tratamentos recomendados incluíram injeções de esteroides, radioterapia, e curetagem com ou sem enxerto ósseo. Se uma lesão for assintomática, nenhum tratamento é necessário, porque observou-se que as lesões regridem espontaneamente. Para lesões sintomáticas, se o diagnóstico for estabelecido por biópsia de agulha, a lesão pode ser injetada com metilprednisolona durante o mesmo procedimento.

Osteossarcoma

O osteossarcoma é um tumor caracterizado pela produção de osteóide por células malignas. É a segunda malignidade primária mais comum do osso, depois do mieloma múltiplo.

   Todas as localizações esqueléticas podem ser afetadas; entretanto, a maioria dos osteossarcomas primários ocorre nos locais de mais rápido crescimento ósseo, inclusive o fêmur distal, a tíbia proximal e o úmero proximal.

   A dor eventualmente torna-se grave se o diagnóstico for retardado. Dor noturna pode ser um indício importante para o diagnóstico.

   As radiografias simples são as ferramentas mais valiosas para fazer o diagnóstico correto. Ressonância Magnética é o melhor teste para medir a extensão do tumor, tanto dentro do osso como do tecido mole, e para determinar a relação do tumor com as estruturas anatômicas próximas. Uma cintilografia óssea deve ser obtida para procurar metástases esqueléticas, e radiografias e TCs do tórax devem ser feitas em busca de metástases pulmonares; os pulmões são os locais mais comuns de metástases.

   Com os esquemas atuais de quimioterapia por múltiplos agentes e tratamento cirúrgico apropriado, as séries mais recentes relatam sobrevida em longo prazo de 60% a 70% para pacientes com osteossarcoma de alto grau sem metástases á apresentação inicial, e de até 90% para aqueles com lesões de baixo grau.

   O fator prognóstico mais importante no momento do diagnóstico é a extensão da doença.

Condrossarcoma

Condrossarcoma constitui cerca de 9% das malignidades primárias do osso. Ele ocorre em uma larga faixa etária, com picos em 40 a 60 anos para o condrossarcoma primário e entre 25 a 45 anos para o condrossarcoma secundário.  Pode ocorrer em qualquer localização; entretanto, a maioria está situada em local proximal como a pelve, o fêmur proximal e o úmero proximal. Embora condrossarcomas raramente ocorram na mão, eles são malignos do osso mais comum nesta localização.

   Histologicamente os condrossarcomas convencionais são compostos de células malignas com abundante matriz cartilaginosa.

   O tratamento principal do condrossarcoma é ressecção ampla ou radical ou amputação. Uma vez que a cartilagem é relativamente avascular, as células sobrevivem à transplantação om muita facilidade. Assim, a recorrência local após contaminação intra-operatória pelo tumor pode ser elevada, de até 90%. Quimioterapia não tem nenhum papel no tratamento do condrossarcoma convencional. Radioterapia, do mesmo modo, tem um papel limitado e é usada somente como medida paliativa para lesões cirurgicamente inacessíveis.

    Se a lesão não puder ser completamente ressecada com margens amplas ou radicais (usualmente em virtude do seu tamanho ou localização), recorrência local é provável.

Sarcoma de Ewing

O sarcoma de Ewing é a quarta malignidade primária mais comum do osso, mas é a segunda mais comum (após o osteossarcoma) em pacientes com menos de 30 anos de idade, e a mais comum em pacientes com menos de 10 anos de idade.

   As localizações mais comuns incluem as metáfises dos ossos chatos das cinturas escapular e pélvica. Raramente ocorre na coluna vertebral ou nos pequenos ossos dos pés ou mãos. Como na maioria dos sarcomas do osso, há uma incidência ligeiramente mais alta em homens.

   Além da dor queixa quase unânime dos pacientes, também podem ter febre, eritema e edema sugestivos de osteomielite.

   Todos os pacientes devem fazer uma radiografia inicial e uma TC do tórax, porque os pulmões são o local mais comum de metástases. Uma cintilografia óssea deve ser efetuada porque o osso é o segundo local mais comum de metástases.

   O grau histológico não tem significado prognóstico porque todos os sarcomas de Ewing são considerados de alto grau. Como no caso do osteossarcoma, a resposta histológica à quimioterapia neoadjuvante foi demonstrada prognosticamente importante.

Cordoma

Cordoma é um neoplasma maligno raro que se origina de resíduos da notocorda.O condorma é a segunda malignidade primária mais comum na coluna vertebral (depois do mieloma) e é a malignidade primária mais comum do sacro. Mais de 50% dos condormas originam-se na área sacrococcígea, a mais de 30% originam-se na base do crânio. Os restantes são dipersos por todo o resto da coluna vertebral.

   Uma vez que os condormas é de crescimento lento, a queixa mais comum dos pacientes com tumores sacrococcígeos é lombalgia. Distúrbios intestinail e vesical e dor ciática também são comuns com tumores sacros. Uma tumoração palpável frequentemente está presente ao exame retal.

   Radiograficamente, os condormas aparecem como lesões destrutivas.

   O tratamento principal é ressecção cirúrgica com margens amplas, mesmo se isto criar um déficit neurológico, porque o crescimento progressivo do tumor criará este déficit, de qualquer maneira e, possivelmente, doença metastática. Quimioterapia não proporciona beneficio comprovado. Do mesmo modo, metástases à distância são tratadas cirurgicamente.

Adamantinoma

 O adamantinoma é um neoplasma raro que representa menos que 1% de todas as malignidades primárias do osso.

   Dor é o sintoma mais comum. Por ser uma lesão tipicamente de crescimento lento. Como a lesão geralmente ocorre em uma localização subcutânea, pode ser detectada uma tumoração palpável. Aproximadamente 20% dos pacientes tem uma fratura patológica.

   O tratamento ideal do adamantinoma é ressecção ampla ou amputação. O tumor geralmente é rádio e quimiorresistente. Recorrência local ocorre em aproximadamente 25% dos pacientes, os quais estão sujeitos á amputação. Metástases são muito raras à apresentação, mas podem ocorrer mais tarde em ate 30% dos pacientes. A sobrevida global é aproximadamente 85% aos 10 anos.

Tumores Vasculares Malignos

Estes tumores raros perfazem aproximadamente 1% de todas as malignidades primárias do osso. Há uma ligeira predominância masculina, mas nenhuma preferência por raça significativa.

    Dor ou, mais raramente, fratura patológica é a queixa de apresentação. A duração dos sintomas é variável dependendo do grau do tumor.

   O tratamento e individualizado dependendo da situação clínica. As lesões solitárias são tratadas com ressecção ampla, se possível. Radioterapia pode ser usada com sucesso no tratamento de lesões cirurgicamente inacessíveis ou no tratamento de lesões múltiplas. Para lesões de alto grau, quimioterapia adjuvante pode ser acrescentada ao esquema de tratamento. O prognóstico é mais dependente do grau. Os pacientes com lesões de baixo grau podem ter uma probabilidade acima de 805 de sobrevida a longo prazo, enquanto aqueles com tumores de alto grau têm uma taxa de sobrevida menor que 20%.

Mieloma Múltiplo e Plasmocitoma

O mieloma múltiplo é a malignidade primária mais comum do osso, representando 43% das malignidades. Mieloma múltiplo e carcinoma metástico devem ser incluídos no diagnóstico diferencial de qualquer paciente acima de 40 anos com um tumor ósseo novo.

   Dor óssea é a queixa mais comum dos pacientes com mieloma múltiplo ou com um plasmocitoma solitário. Entretanto, diversamente da maioria dos tumores ósseos, outros problemas sistêmicos como fraqueza, perda de peso, anemia, trombocitopenia, neuropatia periférica, hipercalcemia ou insuficiência renal frequentemente estão presentes no momento do diagnóstico de mieloma múltiplo. A coluna vertebral é a localização mais comum, seguida pelas costelas e pelve.

   O tratamento principal do mieloma múltiplo é a quimioterapia. As lesões ósseas sintomáticas geralmente respondem rapidamente à radioterapia. O cirurgião ortopédico em geral é consultado pata tratar fraturas patológicas iminentes ou reais da coluna vertebral, do acetábulo, do fêmur proximal.

   Apesar do tratamento agressivo, o prognóstico do mieloma múltiplo continua a ser ruim. A maioria dos pacientes sucumbe à sua doença dentro de 3 anos depois do diagnóstico. Sobrevida a longo prazo é exatamente rara.

Carcinoma Metastático

Carcinoma metastático é a malignidade mais comum tratada pelos cirurgiões ortopédicos. Em qualquer paciente acima de 40 anos, mesmo sem um histórico de malignidade, uma lesão óssea de aparência agressiva recém-descoberta tende a ser carcinoma metastático ou mieloma múltiplo.

   Mesmo se um paciente tiver um histórico conhecido de carcinoma, uma biópsia do primeiro local da doença óssea deve ser efetuada para estabelecer uma relação sólida entre o carcinoma primário e a metástase suspeita. A maioria dos carcinomas metastáticos ao osso é da mama e próstata, seguidos pelo pulmão, rim, tireóide e trato gastrointestinal em ordem decrescente de frequência.

    Manipulação hormonal pode ser benéfica para pacientes com câncer de mama ou próstata. Iodo radioativo pode ser benéfico para alguns pacientes com câncer tereióde metastático. A maioria das metástases ósseas sintomáticas é responsiva à radioterapia. Alguns carcinomas, especialmente câncer renal, são tipicamente radiorresistentes. Cirúrgia è necessária para tratamento de fraturas patológicas iminentes ou reais,a imprevisibilidade da sobrevida torna mais desafiador o tratamento cirúrgico adequado.

TUMORES DO TECIDO FIBROSO

   Fibroma

A maioria destas lesões é encontrada na extremidade superior e tem 1 a 2 cm de diâmetro. O tratamento adequado é excisão marginal. Na mão, uma recidiva elevada, de até 24% foi descrita. A reexcisão da lesão foi eficaz na maioria dos pacientes.

Tumor fibroso solitário

É um tumor incomum de células fusiformes descrito pela primeira vez como uma lesão pleural. Foi relatado em diversos locais do corpo, inclusive a coluna vertebral e as extremidades. Sua descrição detectou características como: crescimento sem padrão com citologia de células fusiformes, tanto áreas hipercelulares como hipocelulares, hialinização semelhante ao queloide, e vasculatura ramificada. Embora ressecção ampla comumente seja eficaz, 10% a 15% dos pacientes mostram metástases à distância, de modo que não é sensato supor que este tumor seja definitivamente benigno.

Dermatofibrossarcoma Protuberante

O dermatofibrossarcoma protuberante é um neoplasma raro que se origina imediatamente embaixo da epiderme sob forma de um ou vários nódulos e pode eventualmente crescer e formar uma tumoração grande e volumosa. A pele sobrejacente pode tornar-se atrófica e facilmente traumatizada. O tumor cresce lentamente, mas tende muito a recidivar após excisão. É melhor descrito como um fibrossarcoma da pele, de baixo grau, não metastatizante.

   O tratamento de escolha é a ressecção ampla. As recidivas que acontecem frequentemente são resultado de ressecção insuficiente. Raramente, mesmo após várias recidivas, esta lesão torna-se mais agressiva ou pode metastatizar-se.

Fibrossarcoma

Com exceção do tumor desmóide (fibrossarcoma grau 1), fibrossarcoma raramente é diagnosticado nesta clínica. Tumores que eram assim designados agora são aparentemente diagnosticados como histiocitoma fibroso maligno. A literatura mais antiga salienta que o tumor não tem predileção por sexo e era mais comum em adultos de 30 a 50 anos de idade. No exame inicial, os pacientes apresentam uma tumoração e ocasionalmente dor. O comportamento biológico do tumor varia com o seu grau histológico. As lesões de baixo grau exigem margens amplas, enquanto as lesões de alto grau devem ter margens radicais. Métodos combinados de tratamento podem ser usados com cirurgia menos extensa. Quimioterapia sistêmica provavelmente está indicada em lesões de alto grau.

TUMORES DE TECIDO GORDUROSO

Lipoma

Lipomas provavelmente são os tumores benignos do tecido conjuntivo mais comuns. Eles podem ocorrer em qualquer idade e sexo, mas provavelmente são um pouco mais comuns em mulheres entre os 30 e os 60 anos de idade. Estes tumores geralmente se desenvolvem subcutaneamente, mas podem comprometer as estruturas mais profundas.

   Os lipomas são tratados através de ressecção marginal. Alguns dos maiores devem ser estudados com cuidado, microscopicamente, para que não ocorra confusão com os tipos mais bem diferenciados de lipossarcoma.

Lipossarcoma

O lipossarcoma é o segundo tumor maligno mais comum de tecido mole, após o histiocitoma fibroso maligno. Lipossarcoma ocorre em ambos os sexos com igual frequência e geralmente após os 40 anos, embora possa ocorrer em qualquer idade. É encontrado mais frequentemente nas extremidades, mas é o mais comum dos sarcomas retroperitoneais.

   Os sintomas estão relacionados à presença de uma tumoração, e somente mais tarde a dor é evidente. Tipicamente o tumor cresce lentamente, mas um tumor anaplástico ocasional pode crescer rapidamente.

   Os lipossarcomas assim variam consideravelmente no seu comportamento biológico. O grau de agressividade correlaciona-se bem como o grau histológico. As lesões estágio I requerem ressecção ampla, estágio II amputação ampla, estágio III ressecção radical e estágio IV amputação radical. Com modalidades combinadas de tratamento, pode ser suficiente cirurgia menos extensa. Os pacientes com lesões de alto grau devem ser tratados com quimioterapia sistêmica.

Tumores do Músculo

 O leiomioma é um tumor raro do músculo liso encontrado esporadicamente na pele, mas em geral nos tecidos moles mais profundos. A maioria dos tumores mais profundos aparentemente se origina no músculo liso de um vaso sanguíneo.

   O tratamento recomendado atualmente é uma combinação de ressecção ampla quando possíveis – ressecções marginais e mesmo intralesionais são aceitas – e radioterapia e poliquimioterapia sistêmica prolongada. Entre os pacientes com estadiamento favorável do tumor (doença localizada completamente ressecada e nenhuma evidência de comprometimento linfonodal regional), mais de 80% sobrevivem por longo tempo.

Tumores dos vasos sanguíneos

Os hemangiomas são lesões comuns e muitos tipos estão presentes ao nascimento. Sua classificação atualmente é insatisfatória; a distinção entre lesões telangiectásticas, neoplasmas verdadeiros e malformações arteriovenosas é às vezes obscura.

   Os hemangiomas capilares consistem em uma rede de capilares neoformados. O s hemangiomas cavernosos consistem em vasos largamente dilatados ou vasos mais espessos que podem se assemelhar-se a veias; estes ocorrem muito frequentemente no fígado. Os hemangiomas também ocorrem profundo no músculo esquelético e nos outros tecidos moles das extremidades e do tronco e sempre recidivam a não ser que completamente removidos. Ocasionalmente um hemangioma histologicamente benigno persiste obstinadamente depois da cirurgia e torna-se incapacitante. Alguns hemangiomas intramusculares são infiltrantes e extremamente difíceis de excisar exceto por cirurgia radical.

Tumores de Vasos Linfáticos

O linfangioma é um tumor benigno e raro que se desenvolve mais frequentemente na pele e no tecido subcutâneo. Quando predominantemente cístico, é chamado higroma e talvez seja mais uma malformação congênita do que um neoplasma verdadeiro. A formação cística é observada frequentemente em torno da cabeça e pescoço e pode ser mais extensa do que aparenta microscopicamente; ela não se torna maligna e deve ser excisada localmente. Outros linfangiomas podem parecer mais esponjosos contêm músculo liso e podem ser chamados de linfangiomiomas.

   O tumor cresce rapidamente e muitas vezes são extensas no momento em que o diagnóstico correto é feito. Microscopicamente algumas áreas do tumor podem se assemelhar-se ao angiossarcoma. Remoção cirúrgica está indicada, mas raramente é curativa. Embora o tumor seja sensível à radioterapia, este tratamento não o destruirá. A doença pode ser temporariamente controlada por radioterapia, quimioterapia ou excisão. Algumas lesões podem regredir espontaneamente. Na fase terminal a doença pode torna-se amplamente disseminada ou ser complicada pelo desenvolvimento de linfoma maligno.

Tumores de Tecido Sinovial

O sarcoma sinovial é um tumor maligno do tecido mole que comumente se origina próximo de uma articulação. Embora nenhum grupo etário seja isento, acomete principalmente o adulto jovem; uma série de estudos relatou que uma faixa etária de 10 semanas a 92 anos. Há uma leve predominância masculina. Os pacientes apresentam uma tumoração ou dor, ou ambas. Radiografias podem mostrar calcificação de partes moles.

   Vários relatos indicam que a ressecção dos linfonodos não melhora a sobrevida. Até recentemente o tratamento recomendado foi ressecção radical ou amputação, que proporcionava uma taxa de sobrevida de 5 anos de 35% a 50%.

Tumores e Nervos Periféricos

A maioria dos tumores dos nervos periféricos é resultado da proliferação das células ativas e versáteis de Schwann que revestem as fibras nervosas.

O neurilemona é tipicamente uma lesão encapsulada solitária que pode ser cística quando apresenta 3 a 4 cm de diâmetro. Em geral compromete um dos maiores nervos periféricos; o plexo sacro ou o nervo ciático pode ser comprometido dentro da pelve. Mesmo quando o tumor é grande, pode haver pouco, ou nenhum, déficit neurológico, e a presença de uma tumoração pode ser a queixa principal. Mesmo quando o tumor é grande, pode haver pouco, ou nenhum, déficit neurológico.

   Muitas vezes a lesão simplesmente afasta as fibras nervosas sem interrupção anatômica ou funcional, de modo que o tumor pode ser removido por dissecção romba cuidadosa depois de uma incisão longitudinal no perineuro. Assim pode haver pouca ou nenhuma alteração da função do nervo depois da cirurgia. Ocasionalmente o tumor pode recidivar, mas em geral a lesão ou a lesão recorrente pode ser removida sem sacrificar um número importante de fibras nervosas.

Tumores Neurais

    Tumores ósseos neurogênicos são muito raros, mas neurilemomas definidos foram descritos. Em radiografias eles são observados como lesões líticas individualizadas. Seu aspecto microscópico é semelhante ao dos neurilemomas do tecido mole. Neurofibromas também se desenvolvem no osso, uma variedade de outras anormalidades musculoesqueléticas não necessariamente relacionadas á presença de neurofibromas individualizados pode ser encontrada, como hipertrofia de partes, cifoescoliose, arqueamento congênito de ossos e pseudoartrose congênita de ossos.

Tumores Vasculares

Hemangioma e o tumor vascular benigno mais comum do osso. A maioria dos hemangiomas compromete o corpo vertebral ou o crânio. O envolvimento de outros ossos é raro. As radiografias costumam mostrar lesões líticas múltiplas ou multiloculares. Comprometimento vertebral geralmente é um achado acidental e exige tratamento apenas quando a função neurológica é afetada. Anteriormente, a radioterapia foi fundamental para o tratamento, mas com a evolução da cirurgia da coluna vertebral anterior, a maioria dos hemangiomas pode ser satisfatoriamente tratada por meios cirúrgicos. A perda sanguínea pela curetagem essas lesões pode ser extensa. Nenhuma terapia mudou o curso da doença de maneira eficaz para que o seu efeito seja previsível.

Tumores Gordurosos

Lipoma intraósseo é raro. Os pacientes apresentam dor ou edema, ou ambos, ou uma lesão radiotransparente é descoberta acidentalmente por radiografia. Biópsia é necessária para estabelecer o diagnóstico e a cura é efetuada por curetagem e enxerto ósseo. Nenhuma recorrência foi relatada.

 

TUMORES FORMADORES DE OSSO

Osteoma Osteóide

O osteoma osteóide é um neoplasma benigno observado mais frequentemente em homens jovens. Qualquer osso, ou quase todos, pode ser comprometido, embora haja uma predileção pela extremidade inferior, a metade dos casos comprometendo o fêmur ou a tíbia. O tumor pode ser encontrado em osso cortical ou esponjoso, produzindo um aspecto radiográfico distinto de esclerose cortical. O paciente típico tem dor que piora à noite e é aliviada com aspirina.

   Radiografias de rotina muitas vezes são diagnosticadas, mas cintilografias ósseas ou TC são muitas vezes necessárias para localizar exatamente a lesão.

   Para efetuar uma cura, o local de origem inteiro precisa ser removido.

TUMORES CARTILAGINOSOS

Osteocondroma

Os osteocondroma são mais comuns dentre os tumores ósseos benignos. Eles provalvemente são malformações do desenvolvimento, em vez de neoplasmas verdadeiros, e considera-se que originam-se dentro do periósteo como pequenos nódulos cartilaginosos. As lesões consistem em uma massa óssea, muitas vezes na forma de um pedículo, produzida pela ossificação endocondral progressiva de uma capa cartilaginosa em crescimento. Diversamente dos neoplasmas verdadeiros, o seu crescimento em geral ocorre paralelo ao do paciente e costuma cessar quando a maturidade esquelética é atingida. Cerca de 90% dos pacientes tem apenas uma única lesão.

   Muitas destas lesões não apresentam sintomas e são descobertas acidentalmente. Algumas causam dor ao inflamarem as estruturas adjacentes, e raramente uma delas é fraturada.

   Cirurgia está indicada quando a lesão é suficientemente grande e de má aparência ou produz sintomas provenientes da pressão sobre estruturas  adjacentes, ou ainda, quando aspectos radiográficos sugerirem malignidade.

Síndrome do Túnel do Carpo

   A síndrome do túnel do carpo ocorre devido à compressão do nervo mediano dentro do túnel do carpo. O túnel do carpo é uma cavidade de forma cilíndrica entre o antebraço palmar e a palma, que é limitado dorsalmente pelo arco transverso do carpo.

  A síndrome caracteriza-se predominantemente em formigamento e dormências nos três e meio dedos radiais (polegar, indicador, médio, lado radial do anular). A dor é descrita como funda, contínua ou latejante, ocorre difusamente na mão e irradia-se para o antebraço ou acima.

   Parestesia na distribuição sensitiva do nervo mediano é o sintoma mais frequente. Ocorre mais frequentemente em mulheres e a queimação e a dormência da mão, que são aliviadas por exercício, muitas vezes fazem o paciente acordar várias horas depois de ir dormir.

Tratamento

   A injeção de hidrocortisona dentro do túnel do carpo pode proporcionar alívio nos pacientes com sintomas brandos sem atrofia muscular tênar. A injeção também ajuda a eliminar a possibilidade de outras síndromes, especialmente discopatia cervical ou síndrome do desfiladeiro torácico.

   O tratamento conservador com imobilização e injeção é razoável se a resposta for positiva e não houver atrofia muscular.

   Se sinais e sintomas forem persistentes e progressivos, especialmente se incluírem atrofia tênar, está indicada a divisão de ligamento transverso do carpo.

Tratamento Pós – Operatório

   É colocado um curativo e uma tala gessada palmar. É iniciada a movimentação ativa da mão tão logo seja possível e a posição pendente, para baixo, é evitada. Um curativo menor pode ser aplicado depois de uma semana, e o uso normal da mão é incentivado. Os pontos são removidos após 10 a 14 dias. A tala deve ser mantida durante 14 a 21 dias.

Sindrome do Túnel Ulnar

   A síndrome do túnel ulnar resulta da compressão do nervo ulnar dentro de um túnel fibroósseo triangular apertado de aproximadamente 1,5 cm de extensão localizada no carpo. As paredes do túnel consistem no ligamento transverso do carpo superficial anteriormente, o ligamento transverso do carpo profundo posteriormente, e o osso pisiforme e o ligamento pisohamato medialmente. Como o nervo mediano dentro do túnel carpal, o nervo ulnar esta sujeito a compressão dentro deste túnel. Em comparação com a síndrome do túnel do carpo, a síndrome do túnel ulnar é muito menos comum porque o espaço ocupado pelo nervo ulnar no punho é muito mais complacente. A localização mais comum de constrição do nervo ulnar é no cotovelo.

   O nível exato de compressão determina se os sintomas são motores ou sensitivos ou ambos. No diagnóstico diferencial, devem ser consideradas, a hérnia de disco cervical, síndrome do desfiladeiro torácico e neuropatia periférica.

   O tratamento consiste na exploração do nervo ulnar no punho e remoção de qualquer cisto sinovial ou outra causa de compressão.

Tenossinovite Estenosante

   Tenossinovite estenosante ocorre mais frequentemente na mão e punho do que em qualquer outro local no corpo. Quando os tendões extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar no primeiro compartimento dorsal são comprimidos. Um peritendinite também pode afetar esses tendões proximalmente ao retináculo extensor, causando dor, edema e crepitação em alguns pacientes. Quando os tendões flexores longos são comprometidos, ocorre polegar em gatilho, dedo em gatilho ou dedo estalando. Qualquer um dos outros tendões, que passam embaixo do retináculo dorsal do punho, também podem ser comprometidos.

   Na nossa experiência, muitos casos de tenossinovite em várias localizações, mesmo tenossinovite estenosante, respondem favoravelmente a injeções de esteroide e anestésico. A dor pode aumentar temporariamente durante as 24 horas iniciais depois da perda do efeito anestésico local; portanto, o paciente deve ser avisado sobre essa possibilidade. Pode levar 3 a 7 dias antes que o esteroide se torne eficaz, mas cirurgia é evitada em muitos casos.

   Antes da injeção, deve ser determinado que a tenossinovite não é causada por outras condições como gota ou infecção que possam ser pioradas pela injeção de esteroide.

Úlceras diabéticas são mais comuns no antepé embaixo de uma das cabeças metatarsais ou da articulação interfalângica do hálux. Se a úlcera for associada com garra fixa dos dedos como resultado de paralisia muscular intrínseca diabética, somática ou neuropatia periférica, o tratamento bem-sucedido é difícil. Isto realmente ocorre se a úlcera for embaixo da primeira cabeça metatarsal, onde os ossos sesamóides estão imediatamente abaixo da pele. Em aproximadamente 30% dos pacientes com ulcerações plantares diabéticas do antepé, aterosclerose das artérias tibiais e fibulares contribui para o tempo de cura prolongado.

   No tratamento do pé diabético, determinar se a úlcera é primariamente  neurotrófica ou isquêmica, se a úlcera é localizada ou precursora de um abscesso profundo com comprometimento de múltiplos planos e se osteomielite ou piartrose está ausente ou presente, possibilitará que seja desdobrado um plano razoável de tratamento. 

Úlcera Neuropática

   Se a úlcera for primariamente neurotrófica, desbridamento local e curativo oclusivo são úteis. Pode ser necessária a remoção de proeminências ósseas, seguida pela imobilização. Qualquer úlcera localizada de antepé com 3 cm ou menos de diâmetro com bons pulsos podálicos pode ser tratada em um gesso oclusivo de cicatrização.

Antibioticoterapia

   O uso de antibióticos em úlceras diabéticas pode ou não estar indicado. Úlceras localizadas sem celulite, abscesso, osteomielite ou pioartrose cicatrizar-se-ão com um gesso de contato total para sustentar peso, ou com não-sustentação de peso prolongada, contanto que vascularização esteja presente.

   Antibióticos devem ser usados se um abscesso for drenado, se celulite estiver presente ou em conjunto com desbridamento cirúrgico de uma área de osteomielite ou pioartrose. Evidentemente, culturas aeróbicas e anaeróbicas devem ser obtidas antes de iniciar o tratamento antibiótico.

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