Lesões de Tendões Flexores e Estensores

LESÕES DE TENDÕES FLEXORES E EXTENSORES

Tendões Flexores

     Um conhecimento básico da anatomia dos tendões flexores, especialmente no antebraço, punho e mão é apropriado, do mesmo modo que uma compressão dos aspectos biomecânicos essenciais da função do flexor profundo e do flexor superficial dos dedos. Admite-se que a nutrição do tendão seja derivada de duas fontes básicas: (1) o líquido sinovial produzido dentro da bainha de tenossinovial e (2) a irrigação sanguínea proporcionada através da circulação vincular. Embora aderências dos tendões ocorram e sejam associadas à lesão e cura dos e cura dos tendões, elas não são consideradas essenciais ao próprio processo de reparação do tendão.

   Mesmo quando não há deformidade acentuada, a postura da mão demonstra muitas vezes indícios sobre os tendões que estão seccionados. Movimentos da mão lesada, pelo paciente ou examinador, podem causar dor suficiente para limitar o movimento e gerar confusão. Isto também é observado quando se examina a mão após lesões nervosas.

   Quando ambos os tendões flexores de um dedo estão seccionados, o dedo permanece em uma posição não funcional de hiperextensão, especialmente quando comparado com dedos não lesados. A função do tendão frequentemente é avaliada com movimentos  ativos voluntários do dedo, geralmente dirigidos pelo examinador.

 

Reparo de Tendão

   A finalidade da sutura do tendão é aproximar as extremidades de um tendão ou suturar uma extremidade de tendão e tendões adjacentes ou ao osso e manter esta posição durante a cura. Quando tendões estão sendo suturados, o manuseio deve ser delicado e cuidadoso, causando o mínimo possível de reação e cicatriz .

   A reparação primaria pode ser realizada em pacientes que tem uma ferida limpa, com lesão de tendão ou com lesão de tendão combinada com uma lesão de feixe neurovascualr ou uma fratura se ela puder ser fixada e estabilizada satisfatoriamente. Se for impossível, deve-se considerar uma reparação secundária, que é indicada se  lesão de tendão for associada com fatores complicadores que podem comprometer o resultado final. Estes fatores incluem esmagamento extenso com cominuição óssea próxima à lesão de tendão, lesão neurovascular grave, lesão articular grave e perda de pele exigindo um procedimento de cobertura como enxerto de pele oe cobertura com retalho.

 

Lacerações Parciais de Tendões

   Um tendão parcialmente lacerado mantém quantidades variáveis da sua resistência. Um tendão com 60% de laceração pode manter 50% ou mais de sua resistência, e um tendão com laceração de 90% pode manter apenas ligeiramente mais que 25% da sua resistência.

   Se um tendão for lacerado 50% ou mais, é tratado da mesma maneira que uma transecção completa. Uma sutura central é colocada no tendão, e a superfície do tendão é suturada com uma sutura contínua de náilon 6-0. A bainha flexora é reparada quando possível. O tratamento pós – operatório de uma laceração de tendão de 50% ou mais é o mesmo que para uma transecção completa, com imobilização, movimento passivo controlado precoce e restauração de atividades intensas entre 10 a 12 semanas.

   Se a laceração for menor que 50%, especialmente na faixa de 30%, o retalho de tendão é desbridado e a bainha flexora é reparada para evitar compressão ou gatilho do retalho no defeito na bainha flexora. Pós – operatoriamente, a parte é protegida com imobilização de bloqueio dorsal durante 6 a 8 semanas, atividades mais extensas são retomadas gradualmente depois de aproximadamente oito semanas.

 

Reparação Tardia de Lesões Agudas

   Reparação tardia em qualquer zona pode ser necessária em face de contaminação grave da ferida, lesões de esmagamento ou avulsão, perda de tecido mole, múltipla fraturas cominutivas ou falta de cirurgião experiente disponível. Reparações tardias de tendões também são razoáveis se outras lesões exigirem cirurgia imediata. Nessas circunstâncias, a condição de um paciente poderia não possibilitar tratamento definitivo de tendões e nervos, e é apropriado limpar o membro o melhor possível e fechar frouxamente a ferida ou deixa-lá aberta, mas coberta com uma atadura estéril e tala. Deve haver um planejamento para tratamento definitivo da ferida e das estruturas lesadas.

 

Tendões Extensores

   Conforme classificamente descrito, os tendões extensores passam do antebraço sobre o dorso da mão através dos seis compartimentos embaixo do retináculo extensor. Assim o primeiro compartimento contém o extensor curto polegar e o abdutor longo do polegar; o segundo, os extensores radiais longo e curto do carpo o terceiro, o extensor longo do polegar; o quarto, os quatro tendões do extensor comum dos dedos mais o extensor próprio do indicador; o quinto, o extensor do dedo mínimo; e o sexto, o extensor ulnar do carpo.

   Um tendão extensor presume-se estar seccionado entre as articulações interfalângias proximal e distal quando a extensão ativa da última articulação está perdida. Ao verificar o tendão extensor longo do polegar, o examinador dee estabilizar a articulação metacarpofalângica e testar cuidadosamente quanto à extensão ativa da articulação interfalângica.

Reparação de Tendões Extensores

   A superfície extensora da mão pode ser dividida em zonas para se adaptar às diferentes relações anatômicas dos tendões extensores e suas fixações.

   Os tratamentos agudo (primário) e crônico (retardado secundário) das lesões de tendões extensores dentro de cada zona são discutidos juntos. De maneira semelhante, as rupturas de tendões extensores, excluídas aquelas na artrite reumatóide, são abordadas dentro das suas zonas individuais.

Zona I: Estende-se desde a inserção distal do tendão extensor até a fixação da tira central na extremidade próxima da falange média. Deformidades de dedo em martelo resultam de uma avulsão da inserção do tendão, às vezes incuindo um pequeno fragmento ósseo, e podem ser tratadas por imobilização unicmante.

Zona II: Estende-se desde o colo metacarpal até a articulação interfalângica proximal, incui o mecanismo extensor com sua superfície moldada abrangendo a falange e a cabeça metacarpal. Lacerações de tendão neste nível exigem técnicas de sutura diferentes daquelas em outros níveis. Aqui elas devem ser reparadas com um ponto de rolo ou alguma outra técnica de sutura que possibilite remoção total da sutura mais tarde.

Zona III: Estende-se desde proximalmente desde o colo metacarpal até a borda distal do retináculo dos músculos extensores. Os tendões encontram-se livres nesta área sem fixação ligamentar e são cobertos por paratendão e fáscia. Os tendões podem ser sututrados individualmente com uma sutura de colchoeiro de fio metálico monofilamento ou outro material de sutura que não exija remoção, desde que há muito menos reação a materiais estranhos nesta área.

Zona IV: É a área do punho embaixo do retináculo dos músculos extensores. Neste nível os tendões possuem mesotendão. Eles são retirados pelo retináculo dos músculos extensores, que atua como uma polia, e são embainhados em canais fibroósseos semelhantes à bainha flexora digital. Assim os tendões reparados tendem a ficar colados nos seus canais quando se curam.

Zona V: É a zona proximal à margem proximal do retináculo dos músculos extensores. Nesta zona muitos tendões extensores são cobertos pelos seus respectivos músculos. O punho é colocado em extensão completa pós-operatoriamente para possibilitar relaxamento máximo da unidade musculotendínea, porque é muito difícil manter reparação musculomuscular por qualquer técnica de sutura.

 

Extensor Longo do Polegar

   Quando um tendão extensor longo do polegar foi seccionado na articulação interfalângica, seu segmento proximal não se retrai acentuadamente porque o adutor do polegar, abdutor curto do polegar e extensor curto do polegar inserem-se na expansão extensora; consequentemente o tendão pode ser reparado secundariamente sem enxerto ou transferência de tendão. Entretanto, quando o tendão foi seccionado na articulação metacarpofalângica ou mais proximalmente, seu segmento proximal retrai-se rapidamente, e cerca de 1 mês depois da lesão comumente já se desenvolveu uma contratura fixa do músculo. A contratura muitas vezes pode ser superada redirecionando o tendão em torno do tubérculo dorsal do rádio e colocando-se em uma linha reta. Um enxerto é necessário para fazer ponte em um defeito longo quando uma transferência de tendão é impossível ou indesejada. Se um enxerto for selecionado, ele deve ser redirecionado em torno do tubérculo dorsal do rádio para evitar aderência e desgaste do enxerto.